Health Technology Assessment

Intervento per l'uso appropriato della Mioglobina in Pronto Soccorso

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Introduzione

Il presente lavoro è concepito come parte integrante dell'HTA "L'appropriatezza prescrittiva dei marker cardiaci" e informa di come lo studio dell'intervento correttivo si sia concretizzato nel tempo.

Si è partiti dalle presentazioni cliniche del dolore toracico, associandovi gli esami consigliati sulla base delle indicazioni rintracciabili in letteratura e riportati sull'HTA dei markers cardiaci. Gli esami inclusi nel pacchetto preformato del Pronto Soccorso, prescritti ai pazienti con dolore toracico, erano Troponina, CPK e Mioglobina.

L'intervento correttivo, effettuato nel mese di aprile 2010, ha comportato la rimozione della Mioglobina dal pacchetto preformato del Pronto Soccorso.

La metodologia utilizzata consiste nel mettere in atto dei test per valutarne l'impatto clinico prima ed economico in un secondo tempo.

Viene di seguito tracciato il nostro percorso attraverso una serie di quesiti.

Qual'è stato il numero di ricoveri rispetto agli accessi in Pronto Soccorso per dolore toracico?

Di seguito si riportano la tabella e il grafico degli accessi per dolore toracico e dei ricoveri da Luglio 2009 a Settembre 2011.

Questa è la base per valutare l'eventuale impatto clinico del nostro intervento (tabella 1). Il rapporto ricoveri/accessi rimane di fatto invariato.

Tabella 1

Mesi/Anni	Accessi in Pronto Soccorso	Ricoveri in Ospedale	Rapporto Ricoveri/Accessi
Luglio 2009	252	66	0,26
Agosto 2009	271	77	0,28
Settembre 2009	279	66	0,24
Ottobre 2009	342	90	0,26
Novembre 2009	331	78	0,24
Dicembre 2009	332	87	0,26
Gennaio 2010	536	137	0,26
Febbraio 2010	512	126	0,25
Marzo 2010	447	119	0,27
Aprile 2010	438	113	0,26
Maggio 2010	426	104	0,24
Giugno 2010	374	104	0,28
Luglio 2010	337	87	0,26
Agosto 2010	333	100	0,30
Settembre 2010	411	110	0,27
Ottobre 2010	468	115	0,25
Novembre 2010	485	110	0,23
Dicembre 2010	432	104	0,24
Gennaio 2011	286	77	0,27
Febbraio 2011	291	91	0,31
Marzo 2011	310	64	0,21
Aprile 2011	297	104	0,35
Maggio 2011	294	74	0,25
Giugno 2011	226	70	0,31
Luglio 2011	246	65	0,26
Agosto 2011	230	65	0,28
Settembre 2011	296	75	0,25

Grafico 1

Qual'è stato il numero di richieste totali di Troponina I?

Ricordiamo come la Troponina I vada richiesta più volte durante la permanenza in Pronto Soccorso a tutti i pazienti con dolore toracico sospetto (vedi HTA dei markers cardiaci).

Le richieste, rilevate mese per mese da luglio 2009 a gennaio 2012, sono riportate in un grafico che ne illustra l'andamento temporale. I dati provengono dal laboratorio di analisi Biochimico – Cliniche (Grafico 2).

Grafico 2

Qual'è stato il numero di richieste di mioglobina totali?

Questo dato si riferisce alle richieste provenienti dal Pronto Soccorso nei mesi compresi da luglio 2009 a gennaio 2012. Il grafico illustra l'andamento temporale dei dati anzidetti, dove si evidenzia un brusco calo a ridosso del mese di aprile, mese dell'intervento correttivo (Grafico 3).

Grafico 3

Come è variato il rapporto tra richieste di Troponina I e Mioglobina?

Il confronto tra il numero di richieste per Troponina I e il numero di richieste di Mioglobina, per cui si riporta il grafico ottenuto utilizzando i dati della rilevazione delle richieste in Pronto Soccorso, ripetuto ogni mese compreso tra luglio 2009 e gennaio 2012, ci permette di evidenziare il brusco calo di richieste di Mioglobina dopo l'intervento, a fronte di un'assenza di modifiche nelle richieste di Troponina I (Grafico 4).

Grafico 4

Analisi statistica dell'intervento sulle prescrizioni

Sulla base del rapporto delle richieste di Mioglobina e Troponina I in Pronto Soccorso, è stato utilizzato il software "Joinpoint Regression Program" per verificare il livello di significatività dell'intervento.

Analizzando la tabella sotto riportata, il modello scelto dal programma come statisticamente significativo è quello al Joinpoint 2, che mette in evidenza la variazione delle richieste di Mioglobina in Pronto Soccorso. I dati sono verificati dal "Permutation Test" dove vengono individuate due significative variazioni, relative alla fase pre e post intervento.

Inoltre, risulta necessario osservare il Time Percent Change (APC) utilizzato per individuare la percentuale mensile delle richieste di Mioglobina.

Alla luce di questo, l'intervento è risultato efficace, dimostrando una riduzione delle richieste di Mioglobina in Pronto Soccorso.

Grafico 5

Tabella 2. Permutation Test

Test Number	Null Hypothesis	Alternate Hypothesis	P-Value	Significance Level~
#1	0 Joinpoint(s)	4 Joinpoint(s)*	0.0002222	0.0125000
#2	1 Joinpoint(s)	4 Joinpoint(s)*	0.0002222	0.0166667
#3	2 Joinpoint(s)*	4 Joinpoint(s)	0.0360000	0.0250000
#4	2 Joinpoint(s)*	3 Joinpoint(s)	0.1315556	0.0250000

Final Selected Model 2 Joinpoint(s)

Analisi statistica sull'impatto clinico

Fondamentale è stato stabilire se l'intervento ha apportato variazioni cliniche significative, tali da porre in discussione l'opportunità dell'intervento.

Un indicatore ottimale sarebbe stato il numero di pazienti eventualmente dimessi dal Pronto Soccorso con una diagnosi negativa che hanno sviluppato successivamente eventi clinici avversi.

Purtroppo, non essendo questo misurabile, si è ricorsi a un surrogato, si è investigato il rapporto tra il numero di ricoveri in Ospedale e accessi in Pronto Soccorso per dolore toracico.

I valori illustrati nel grafico che segue, sono specificati mese per mese, da luglio 2009 a settembre 2011 e relativi alla sola area di Pronto Soccorso.

Il modello scelto dal programma riporta un Joinpoint 0. Analizzando i dati del "Permutation Test" si è verificato che l'intervento correttivo non ha riportato significative variazioni del rapporto tra i Ricoveri in Ospedale e Accessi in Pronto Soccorso. Osservando il Time Percent Change (APC) che esamina l'andamento mensile del rapporto, l'intervento non risulta essere rilevante sull'impatto clinico.

Grafico 6

Tabella 3. Permutation Test

Test Number	Null Hypothesis	Alternate Hypothesis	P-Value	Significance Level~
#1	0 Joinpoint(s)*	4 Joinpoint(s)	0.8162222	0.0125000
#2	0 Joinpoint(s)*	3 Joinpoint(s)	0.8688889	0.0125000
#3	0 Joinpoint(s)*	2 Joinpoint(s)	0.9175556	0.0125000
#4	0 Joinpoint(s)*	1 Joinpoint(s)	0.9462222	0.0125000

Analisi economica dell'intervento correttivo

Accertato quanto sopra, si è passati a esaminare il risparmio dell'intervento correttivo in Pronto Soccorso stimato per un anno. A tale scopo si riportano i costi del reagente:

Tabella 4

	Costo per kit euro	Numero di test/1kit	Numero di test effettivi/1kit	Costo del reagente o del singolo test
Mioglobina	766,08	250	210	3,65

Il costo del reagente sopra riportato non combacia esattamente con il costo reale, più alto perché in esso sono inclusi costi di personale e di struttura, ma comunque indicativo per valutare un eventuale risparmio.

Si riportano di seguito le richieste di Mioglobina in Pronto Soccorso nei 9 mesi precedenti l'intervento e in quelli successivi fino a gennaio 2012:

Tabella 5:

Mioglobina	Pronto Soccorso
lug-09	870
ago-09	832
set-09	986
ott-09	1023
nov-09	1135
dic-09	1192
gen-10	1190
feb-10	1111
mar-10	1177
apr-10	181
mag-10	50
giu-10	44
lug-10	37
ago-10	27
set-10	28
ott-10	44
nov-10	38
dic-10	38
gen-11	50
feb-11	48
mar-11	69
apr-11	41
mag-11	45
giu-11	26
lug-11	41
ago-11	36
set-11	64
ott-11	98
nov-11	56
dic-11	112
gen-12	106

Si è calcolato il valore medio delle richieste di Mioglobina utilizzando i dati da luglio 2009 a marzo 2010 per la fase pre intervento e i mesi da maggio 2010 ad aprile 2011 per quanto riguarda la fase post-intervento, escludendo il mese di aprile 2010 per evitare bias.

Si sono quindi moltiplicati il numero delle richieste effettive prima e dopo l'intervento per il costo del singolo test e si è così ottenuto il costo dei materiali sostenuto dall'Ospedale per effettuare i test di Mioglobina in Pronto Soccorso in un anno.

I risultati sono riportati nella seguente tabella:

Tabella 6:

	Esami di Mioglobina	Numero Kit in 1 anno (unità)	Costo in 1 anno (euro)
Pronto Soccorso	Prima dell'intervento	12.688	46.311
Dopo l'intervento	514	1.876

Facendo la differenza tra i costi registrati prima e dopo l'intervento, si è giunti al calcolo del risparmio effettivo annuale in Pronto Soccorso, che ammonta a € 44.435.

Con un risparmio a tutto gennaio 2012 di € 68.934.

Visto il rialzo delle richieste nei mesi da ottobre 2011 a gennaio 2012, è necessario un rinforzo formativo sull'argomento per i medici del Pronto Soccorso.