Percorso Clinico Assistenziale

Frattura di Femore in Pazienti Ultra Sessantacinquenni

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Scopo

Il presente documento descrive le diverse fasi del Percorso Clinico Assistenziale (PCA) offerto ai pazienti anziani con fratture del collo del femore all'interno dell'Azienda San Camillo Forlanini. Con tale percorso si vuole migliorare la presa in carico dei pazienti con diagnosi di sospetta o accertata frattura del collo del femore nelle diverse fasi di diagnosi e terapia, al fine di uniformare le attività cliniche e i percorsi organizzativi alle linee guida più accreditate, per ottenere il miglior risultato funzionale possibile con l'ottimale impiego delle risorse disponibili.

Il PCA si prefigge come obiettivi specifici di:

• migliorare la continuità dell'assistenza, in coerenza con le linee guida basate sulle prove di efficacia disponibili;
• offrire un percorso integrato e di qualità per garantire la presa in carico assistenziale del paziente con frattura di femore;
• migliorare i tempi dell'iter diagnostico terapeutico, fissando gli standard aziendali;
• migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con il paziente;
• ottimizzare i livelli di qualità delle cure prestate e monitorarli attraverso l'identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati.

Acronimi

ABCD	Arway Breathing Circulation Disability
ADL	Comuni attività della vita quotidiana
AR SAR	Anestesista Rianimatore Servizio Anestesia e Rianimazione
AR TIPO	Anestesista Rianimatore Terapia Intensiva Post Operatoria
CAD	Centro Assistenza Domiciliare
CDR	Clinical Demental Rating
ECG	Elettrocardiogramma
EGA	Emogasanalisi
E-PASS	Estimation Physiologic Ability and Surgical Stress
GCS	Glasgow Coma Scale
LDD	Lesioni Da Decubito
PACS	Patient Archivies Comunication System
PACU	Post Anesthesia Care Unit
PS	Pronto Soccorso
RIS	Radiology Information System
RX	Radiografia
SGA	Subjective Global Assessment
SPMSQ	Short Portable Mental Statement Questionary
TIPO	Terapia Intensiva Post Operatoria
TC	Tomografia Computerizzata
TML	Triage Modello Lazio
TVP	Trombosi Venosa Profonda

Inquadramento patologia

In Italia, ogni anno, si verificano circa 80.000 fratture dell'estremità prossimale del femore in età senile. Ad un anno di distanza dall'evento traumatico, meno della metà dei pazienti riesce a camminare in modo autonomo senza ausili e il 20% circa perde la possibilità di deambulare. La mortalità in fase acuta sfiora il 5% e raggiunge il 25% dei pazienti a un anno dalla frattura.

L'unico trattamento terapeutico possibile è quello chirurgico; questo richiede ogni anno 33.000 interventi di osteosintesi, 19.000 interventi di endoprotesi, 25.000 artroprotesi e circa 1.000 altre procedure chirurgiche (Reumatismo, 2005;57(2):97-102 Incidenza e costi delle fratture di femore in Italia).

Tutto ciò implica dei costi diretti e indiretti molto impegnativi. In considerazione del progressivo incremento dell'età media della popolazione e che l'incidenza delle fratture di femore raddoppia ogni quinquennio di età dopo i 65 anni, possiamo ipotizzare per il prossimo futuro un impegno economico critico per il Servizio Sanitario Nazionale. Queste considerazioni promuovono la realizzazione di strategie organizzative mirate a ottenere il massimo risultato "funzionale" con il più breve tempo di ospedalizzazione possibile.

L'esame della letteratura internazionale e delle linee guida porta alla conclusione che:

• un intervento chirurgico va eseguito nel paziente sufficientemente stabilizzato entro le prime 48, massimo 72 ore;
• va incoraggiata la precoce mobilizzazione e verticalizzazione;
• la scelta del miglior setting riabilitativo per la fase di post - acuzie porta a un significativo miglioramento della prognosi funzionale.

Per quanto riguarda le indicazioni chirurgiche bisogna ricordare che le fratture della estremità prossimale del collo del femore sono distinte in mediali (intracapsulari) e laterali. Le prime, se non in pochi e particolari casi, non hanno alcuna possibilità di riparazione mediante callificazione; si procede, pertanto, alla eliminazione della testa femorale e alla sua sostituzione con una endoprotesi.

In caso di pazienti relativamente giovani e/o alte richieste funzionali, si applica un'artroprotesi che sostituisce le due componenti articolari: la testa femorale e il cotile.

Le fratture laterali del collo del femore hanno la possibilità di guarire attraverso la calcificazione. In questi casi il frammento osseo cefalico viene conservato, giustapposto esattamente al frammento osseo distale (riduzione) e fissato con sistemi metallici per consentire il migliore sviluppo del callo osseo. Tale metodica viene definita osteosintesi.

Linee Guida di riferimento

1. Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN): Management of hip fracture in older people, 2009.
2. Lazio Sanità Agenzia di Sanità Pubblica; Società Italiana di Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI); Società Italiana Ortopedia e Traumatologia (SIOT); Febbraio 2007; Percorso assistenziale per la gestione intraospedaliera della frattura di femore in pazienti ultrasessantacinquenni, ASP Lazio
3. National Health and Medical Research Council (NHMRC): Evidence based guidelines for fixing broken hips: un update. MJA 2003; 179:489-493
4. Effectiveness of co-ordinated multidisciplinary inpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fracture. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software
5. New Zealand Guidelines. Acute management and immediate rehabilitation after Hip fracture amongst people aged 65 years and over, 2003
6. Antibioticoprofilassi perioperatoria nell'adulto - Linee Guida 2008 PNLG.

Flow - chart ragionamento clinico

Legenda flow - chart ragionamento clinico

A1 Triage

Il triage è effettuato dal personale infermieristico competente ad attribuire il codice d'urgenza che indirizza il paziente direttamente all'ortopedico o al medico di Pronto Soccorso (PS) in caso di patologia medica internistica associata prevalente o rilevante.

A2 Visita medica urgente

Il medico del PS valuta:

• l'obiettività dell'apparato respiratorio, cardiovascolare e del sistema nervoso;
• l'equilibrio idroelettrolitico e metabolico;
• presenza e intensità del dolore;
• le co - morbilità.

Prescrive gli accertamenti diagnostici appropriati (per es. TC encefalo in caso di sospetto disturbo cerebrovascolare) e l'eventuale terapia del caso.

Se il trauma è avvenuto per malore da patologia acuta associata che condiziona in breve tempo la prognosi quoad vitam, quest'ultima costituisce una preminenza terapeutica e il paziente seguirà un percorso diverso (es. caduta per emorragia cerebrale).

Tutte le fratture del collo del femore, indipendentemente dalle condizioni generali, devono essere comunque valutate dall'ortopedico.

A3 Visita ortopedica - Rx anca

Valutazione dell'eventuale presenza di frattura da parte dell'ortopedico.

Tutti i pazienti con sospetta frattura vengono sottoposti a Rx dell'anca.

In caso di Rx negative per fratture il paziente esce dal percorso; in caso di dubbio il paziente può essere sottoposto a nuova Rx a distanza di tempo o TC quando c'è un sospetto di frattura che radiograficamente non è confermata.

Le seguenti condizioni cliniche, in aggiunta a quelle riscontrabili al punto A2, giustificano il rinvio dell'intervento in attesa della stabilizzazione del paziente:

• ipotensione (PA Sistolica <90 mm/Hg),
• aritmia cardiaca correggibile,
• insufficienza cardiaca scompensata,
• disidratazione o uremia acuta,
• grave alterazione elettrolitica,
• diabete mellito scompensato,
• anemia (Hb<9 gr/dL),
• polmonite,
• inadeguata terapia antiaggregante e anticoagulante.

A4 Accertamenti preoperatori, visita geriatrica, visita anestesiologica

Nel caso in cui la radiografia dell'anca sia positiva, gli accertamenti sono completati da:

• Rx torace,
• esami ematochimici (emocromo, gruppo sanguigno),
• elettrocardiogramma (ECG) a cui seguirà una valutazione cardiologica nei casi ritenuti necessari dal cardiologo di guardia in PS.

In via sperimentale, e in aggiunta alla scheda anestesiologica, è adottato l'Estimation Physiologic Ability and Surgical Stress (E-PASS (allegato 1) quale score di gravità del paziente. Tale score, oltre a fornire informazioni da riportare nella cartella clinica sul rischio clinico e sul percorso post-operatorio del paziente, potrà essere utile a monitorare successivamente l'outcome.

La valutazione anestesiologica pre-operatoria è integrata dal consenso informato dove vanno riportate le comorbosità e il grado di rischio presuntivo dell'intervento.

N.B. Prima dell'intervento è necessaria la visita geriatrica (allegato 2) e anestesiologica.

A5 Risoluzione problematiche cliniche

Se il paziente non è clinicamente stabile esce momentaneamente dal percorso per essere operato quando le condizioni cliniche lo permetteranno.

A6 Intervento

Il paziente è operabile e viene sottoposto a intervento con metodiche chirurgiche diverse sulla base del quadro anatomo - patologico di partenza.

A7 Stabilizzazione clinica post operatoria

In funzione delle comorbosità pre-esistenti e delle condotte anestesiologiche e chirurgiche intraoperatorie l'assistenza post-operatoria potrà variare da un livello di media o alta intensità di cure da effettuarsi rispettivamente in Post Anesthesia Care Unit (PACU) o in Terapia Intensiva Post Operatoria (TIPO), a un livello di bassa intensità di cure che prevede l'invio del paziente direttamente in ortogeriatria.

In PACU saranno ammessi i pazienti in respiro spontaneo senza l'ausilio di protesi respiratorie aventi necessità, per poche ore, di monitoraggio cardiorespiratorio, emodinamico, di un fabbisogno di O2<40% e assenza di infusione di farmaci vasoattivi.

In TIPO saranno inviati i pazienti in condizioni cliniche a rischio di instabilità clinica (soprattutto respiratoria ed emodinamica) e che necessitano, pertanto, di un trattamento avanzato delle funzioni vitali e/o monitoraggio clinico-strumentale protratto.

La presa in carico del paziente nella fase perioperatoria è completata dalle valutazioni cliniche a distanza di 24 ore dall'intervento.

A8 Degenza post operatoria e visita multidisciplinare

• Valutazione del team multidisciplinare (ortopedico + fisiatra + geriatra);
• avvio precoce del trattamento riabilitativo (allegato 3);
• attivazione meccanismi continuità assistenziale per la preparazione del trasferimento in diversi ambiti di cura e/o riabilitativi in funzione delle necessità del paziente.

Il livello di stabilità clinica è il criterio principale in base al quale si decide se sia opportuno avviare un paziente alla riabilitazione intensiva ospedaliera.

Si riportano i criteri utilizzati per tale definizione:

• Stabilità: il paziente presenta parametri ematochimici e vitali stabili, non presenta febbre, non presenta cambiamenti importanti delle condizioni generali, non ha richiesto cambiamenti del trattamento durante le prime 48 ore.
• Moderata stabilità: uno o più problemi clinici hanno richiesto un cambiamento della terapia nelle prime 48 ore, ma con sintomi e/o con l'esame obiettivo che non presentano significativi cambiamenti.
• Instabilità: il paziente presenta una notevole variazione dei parametri clinici ed ematochimici che richiedono di essere prontamente trattati e che escludono il paziente da un trattamento riabilitativo.

A9 Terapia intensiva

Valutazione, monitoraggio, riequilibrio ed eventuale ripristino delle funzioni vitali e dei principali parametri clinici e successivo mantenimento, fino a una stabilizzazione certa del quadro clinico tale da non richiedere più assistenza o osservazione in reparto intensivistico.

A10 Programma riabilitativo precoce (entro 48h dall'intervento)

Il paziente viene sottoposto a trattamento riabilitativo precoce con l'avvio a metodiche che in prima istanza sono finalizzate a:

• prevenzione del danno secondario;
• preparazione del paziente alla successiva autonomizzazione dei passaggi posturali e dei trasferimenti.

A11 Stesura e attuazione progetto e programma riabilitativo intensivo

Il paziente ammesso nel reparto di riabilitazione intensiva deve essere stabile, moderatamente stabile o, comunque, con una complessità di problematiche tali da non richiedere il monitoraggio clinico 24 ore su 24.

La possibilità per il paziente di essere sottoposto a una riabilitazione intensiva dipende dalle condizioni cliniche generali e dalle caratteristiche bio-meccaniche della frattura operata.

La riabilitazione intensiva è finalizzata a:

• recupero completo della funzionalità e della motilità dell'arto operato,
• recupero dell'autonomia nella deambulazione,
• recupero dell'autonomia nelle comuni attività quotidiane.

Flow - chart organizzativa

Note Flow - chart organizzativa - Pratiche cliniche (P)

P1 Triage ± visita internistica

Setting di cura PS

Infermiere Accoglienza

Valutazione sulla porta

È necessario valutare:

1. ABCD come indicato nella parte della metodologia generale (linee guida del TML).
2. Aspetto esteriore per ricercare la presenza di ferite, deficit motorio.
3. Modalità di accesso del paziente (mezzo privato, 118, altro).

Infermiere Triage

• Informazioni da rilevare dal paziente:
  • tipologia e modalità dell'accaduto,
  • perdita di coscienza con Glasgow Coma Scale (GCS),
  • parestesie, deficit motori,
  • presenza di patologie note (patologie cardio e cerebrovascolari, neurologiche, diabete ecc.),
  • allergie.
• Rilevazione parametri vitali e breve esame fisico mirato da rilevare sempre (anche se presenti nella scheda di soccorso dell'ambulanza 118) dall'operatore di triage.
• Rilevazione livello del dolore con scala del dolore (allegato 4).
• Attribuzione del codice colore secondo linee guida Triage Modello Lazio (TML).
• Consegna ai pazienti o familiari una brochure informativa (allegato 5)

Al termine della compilazione della scheda di triage il paziente viene indirizzato alla sala visita ortopedica, mentre i pazienti con prevalente o rilevante patologia internistica vengono indirizzati alla sala visita dei codici verdi gestita dal medico di PS che si avvale della consulenza del medico ortopedico.

Medico PS

• Anamnesi ed esame obiettivo.
• Diagnostica e terapia.
• Fornisce informazioni ai familiari relative al percorso del paziente al termine della fase di valutazione e inquadramento diagnostico.

Documentazione prodotta	Medico PS: cartella di PS (GIPSE). Infermiere PS: scheda triage e scheda infermieristica entrambe su supporto informatico (GIPSE)
Rischi correlati	Infermiere PS: errata assegnazione codice triage
Obiettivi/traguardi sanitari	Inquadramento clinico ed eventuale trattamento terapeutico. Infermiere triagista: corretta valutazione al triage per l'invio del paziente al medico internista o all'ortopedico

P2 Rx - Valutazione ortopedico; accertamenti preoperatori

Setting di cura PS

Ortopedico PS

• Anamnesi ed esame obiettivo
• Valutazione stato idratazione
• Valutazione co-morbilità
• Valutazione stato di coscienza
• Richiesta esami ematochimici e successiva valutazione
• Richiesta Rx anca e successiva valutazione
• Consulto con radiologo per eventuale TC integrativa
• Richiesta Rx torace
• Richiesta ECG
• Prescrizione di terapia analgesica e reidratante
• Comunicazione al paziente e ai parenti della diagnosi.

Infermiere PS

Presa in carico del paziente

• Incannulamento vena periferica, prelievi ematici, ECG 12 derivazioni, somministrazione terapia analgesica come da prescrizione medica.
• Rilevazione dei parametri vitali.
• Instaura una relazione positiva ed emotivamente armonica con il paziente e i familiari. La relazione è parte della cura.

In attesa di trasferimento nella UO di Chirurgia Ortopedica, il paziente permane in sala attesa dei codici verdi.

Cardiologo PS

Lettura dell'ECG e refertazione su scheda GIPSE.

Solo in caso di ECG sicuramente patologico, correlato con le note anamnestiche desunte dalla scheda GIPSE, si procederà a ulteriore valutazione cardiologica se ritenuta necessaria dal cardiologo stesso.

Tecnico di radiologia

• Individuazione richiesta di prestazione radiologica.
• Accettazione del paziente da Radiology information System (RIS)
• Spostamento del paziente, con l'ausilio del personale infermieristico, sul tavolo radiologico.
• Esecuzione radiogrammi, registrazione su RIS e invio al Patient Archivies Comunication System (PACS) per la refertazione.

Radiologo PS

• Refertazione dei radiogrammi, eventuale comunicazione verbale di particolari evidenze radiologiche allo specialista richiedente.
• Se la radiografia dell'anca è negativa, ma c'è un sospetto clinico motivato, si esegue TC in accordo con lo specialista ortopedico che procede alla richiesta informatizzata.
• In caso di frattura, esecuzione del radiogramma del torace pre-operatorio.

Laboratorio biochimica clinica

Valida i risultati degli esami richiesti e li trasmette al PS via informatica con collegamento Themix/GIPSE.

Qualora il collegamento non funzioni, provvede a stampare e inviare il referto cartaceo.

Documentazione prodotta	Cartella di PS (GIPSE), referti informatizzati degli esami di laboratorio e dell'imaging.
Obiettivi/traguardi sanitari	Valutazione e diagnosi entro 3 ore (180') dall'ingresso

P3 Ricovero e preparazione intervento

Setting di cura Ortogeriatria/Ortopedia

Ortopedico

• Indicazione e tipologia intervento.
• Richiesta sangue e/o metodi alternativi.
• Approfondimenti informativi e firma consenso alla procedura chirurgica.
• Informazione ai parenti.

Prescrizione medica:

• profilassi antitromboembolica
• ossigenoterapia
• antibiotico profilassi
• terapia antalgica
• programma nutrizionale e liquidi

Geriatra

• Valutazione del geriatra relativa a:
  • stato idratazione e nutrizione,
  • co-morbilità,
  • eventuali problemi cognitivi,
  • mobilità precedente alla frattura,
  • stato funzionale precedente frattura.
• visita medica.
• valutazione degli esami e delle condizioni di stabilità clinica ed eventuale prescrizione di interventi diagnostico/terapeutici in urgenza per rapida correzione.
• informare il paziente di tutte le procedure assistenziali infermieristiche cui sarà sottoposto nelle fasi pre e postoperatoria;
• colloquio con i familiari sull'organizzazione del reparto (orari di ingresso dei visitatori e di colloquio con i medici) e sulla gestione del paziente correlata alle sue specifiche problematiche psicofisiche.

Nel caso in cui si preveda la necessità di trasfondere sangue al paziente nella fase pre o post operatoria è utile informare e sensibilizzare i parenti alla donazione di sangue.

N.B.: La cateterizzazione vescicale è da preferire nei pazienti allettati con grave disturbo motorio (es. nel Parkinson grave), nei pazienti già decubitati, nei pazienti dementi o con dolore intenso per il rischio aumentato di ritenzione urinaria.

Anestesista

L'anestesista di guardia del Servizio Anestesia e Rianimazione 1 (SAR) effettua una prima valutazione del paziente e riporta i dati dell'E-PASS (formato cartaceo).

Lo stesso anestesista che prende in carico il paziente, in questa fase di cura, diventa case-manager del percorso perioperatorio al fine di garantire la continuità assistenziale.

Informazioni sulle condizioni cliniche e richiesta dati anamnestici.

Impostazione e/o condivisione con il geriatra e il medico di reparto di terapie atte a condurre il paziente in camera operatoria nelle migliori condizioni possibili.

• Richiesta esami preoperatori (glicemia nel diabetico, INR nei pazienti in terapia anticoagulante, elettroliti, EGA), e consulenze specialistiche non procrastinabili.
• Presa visione esami di routine previsti per intervento chirurgico.
• Compilazione scheda anestesiologica con particolare riferimento a patologie pregresse o attuali di interesse anestesiologico e/o potenzialmente instabili.
• Esposizione delle tecniche anestesiologiche e dei rischi correlati (nei limiti delle capacità di collaborazione del paziente) e raccolta del consenso informato. Laddove le condizioni del paziente dal punto di vista cognitivo non dovessero consentire l'acquisizione del consenso informato si attua la procedura specifica.
• Valutazione anestesiologica.
• Nei casi di maggiore compromissione dello stato mentale o generale, e ogni volta che viene specificamente richiesto, informazione chiara ai familiari.

La scelta del tipo di assistenza postoperatoria prevedibile verrà indicata dall'anestesista rianimatore SAR1 all'atto della valutazione preoperatoria del paziente eventualmente in collaborazione con l'anestesista rianimatore TIPO e sarà riportata sulla lista operatoria. Anche per la misura dell'outcome della fase post-operatoria si propone l'adozione dell'E-PASS sia per la PACU che, eventualmente, per la TIPO.

Infermiere ortogeriatria

• Accoglienza del paziente in reparto e posizionamento a letto con arto libero senza trazione.
• Rilevazione su scheda infermieristica:
  • parametri vitali;
  • presenza e tipologia di deficit sensoriali;
  • presenza della sede e della frequenza del dolore;
  • eventuale presenza di lesioni da pressione.
• Prevenzione del rischio di caduta accidentale dal letto con posizionamento di ausili di protezione e aumento della sorveglianza in caso di deficit sensoriali.
• Esecuzione prelievi ematici per richiesta sangue.
• Somministrazione della eventuale terapia per profilassi antitrombotica e analgesica come da prescrizione medica.
• Colloquio con i familiari per ricevere informazioni sulle abitudini di vita del paziente, la terapia domiciliare, eventuali patologie correlate e il grado di autonomia precedente il ricovero.
• Consegna modulo informativo ai fini del consenso informato;

N.B.: - L'applicazione del catetere vescicale è consentita esclusivamente su prescrizione medica.

Preparazione del paziente all'intervento

La sera precedente l'intervento

• controllo della completezza della documentazione clinica:
  • consenso informato;
  • referti di diagnostica di laboratorio e per immagini (con radiogrammi), ECG ed Rx torace;
  • somministrazione di una dieta leggera.

Il giorno dell'intervento

• preparazione cutanea dell'operando con esecuzione delle cure igieniche;
• esecuzione di tricotomia solo se necessaria, cambio indumenti igienici e biancheria del letto;
• controllo della corretta sanificazione del letto dell'operando con cui sarà condotto in sala operatoria;
• verifica assenza di protesi mobili, monili ecc.;
• controllo del mantenimento del digiuno e segnalazione di ogni interruzione del digiuno completo all'anestesista;
• somministrazione dell'antibiotico-profilassi e della profilassi antitrombotica, quando indicata, nei tempi e modi prescritti dal medico;
• verifica della disponibilità del sangue prima che il paziente scenda in Camera Operatoria;
• rassicurazione del paziente per ridurre al minimo lo stato di tensione;

N.B. - Accertarsi che siano stati designati i familiari e/o i conoscenti autorizzati a ricevere tutte le informazioni specifiche sull'intervento chirurgico.

Documentazione prodotta	Cartella clinica comprensiva di scheda anestesiologica con consenso, Modulo E-PASS, consenso chirurgico e scheda infermieristica.
Rischi correlati	Anestesista: eventuale sotto/soprastima delle condizioni del paziente per anamnesi incompleta (pazienti non collaboranti, assenza dei familiari); Infermiere: rischio di caduta accidentale dal letto soprattutto nei casi di ridotto stato di coscienza.
Obiettivi/traguardi sanitari	Riduzione dei tempi medi preoperatori da 3,5 gg. a 3 gg. Anestesista: presa in carico precoce del paziente Infermiere: - inquadramento dello stato generale del paziente al fine di individuare i bisogni assistenziali specifici e le eventuali soluzioni; - corretta esecuzione delle procedure di preparazione del paziente all'intervento, finalizzata alla riduzione del rischio di infezioni; - riduzione del rischio organizzativo relativo al rinvio dell'intervento per: - incompletezza della documentazione, - indisponibilità sangue e/o emoderivati, - interruzione del digiuno ecc.

P4 Intervento chirurgico

Setting di cura Sala operatoria

Ortopedico

• Posizionamento sul tavolo operatorio.
• Intervento e compilazione atto operatorio.
• Comunicazione su esito ai parenti a fine intervento.

Anestesista

• Verifica disponibilità posti letto in terapia intensiva post chirurgica (TIPO).
• Accoglienza e verifica identità del paziente e sito chirurgico, scheda anestesiologica.
• Incannulamento venoso e monitoraggio.
• Scelta definitiva della tecnica anestesiologica, quando possibile condivisa con il paziente, ed esecuzione della stessa.
• Assistenza intra/postoperatoria immediata.
• Informazione relativa al percorso perioperatorio del paziente.
  • In PACU saranno ammessi i pazienti in respiro spontaneo senza l'ausilio di protesi respiratorie aventi necessità, per poche ore, di monitoraggio cardiorespiratorio, emodinamico, di un fabbisogno di O2 < 40% e assenza di infusione di farmaci vasoattivi. Tali pazienti saranno programmati come primi nelle liste operatorie e per essi verrà fatta richiesta differita di posto letto (fax non nominativo).
  • In TIPO saranno inviati i pazienti in condizioni cliniche a rischio di instabilità clinica (soprattutto respiratoria ed emodinamica) che necessitano di un trattamento avanzato delle funzioni vitali e/o monitoraggio clinico-strumentale protratto. Questi pazienti saranno programmati in lista operatoria in ordine successivo al primo e la richiesta di disponibilità di posto letto sarà nominativa.

Tecnico di radiologia

• Inserimento dati paziente su RIS
• Verifica funzionamento apparecchiature
• Attivazione di tutte le procedure di protezionistica per il paziente e gli operatori
• Esecuzione esame con invio immagini al PACS.

Radiologo

• Refertazione delle immagini eseguite dal TSRM

Infermiere Camera Operatoria

Presa in carico del paziente nel blocco operatorio

• Identificazione del paziente, del sito chirurgico e della procedura chirurgica.
• Verifica della completezza della documentazione clinica del paziente (consenso informato, indagini diagnostiche di imaging ed ematochimiche, ECG).
• Verifica dell'adeguatezza delle condizioni igieniche del paziente.
• Controllo che il paziente non indossi monili, smalto, protesi, lenti a contatto
• Controllo dello stato di sanificazione del letto del paziente con cui verrà condotto in sala operatoria.
• Rispondere esaurientemente alle domande del paziente e rassicurarlo.

N.B.: - Di regola il catetere viene posizionato immediatamente prima di entrare in sala operatoria.

Accoglienza in sala operatoria

Infermiere di sala:

• adeguata informazione al paziente sulle manovre che si eseguiranno (es. incanulamento vena, preparazione alla spinale, etc.);
• posizionamento del paziente sul letto operatorio;
• monitorizzazione continua, incannulamento vena periferica;
• preparazione del materiale e assistenza per esecuzione di anestesia periferica (spinale, epidurale) o generale;
• informare il paziente sulle manovre eseguite di volta in volta e tranquillizzarlo.

Al termine dell'intervento:

• trasferimento paziente sul letto;
• ripristino sala operatoria;
• controllo monitoraggio post chirurgico in sala risveglio;
• verifica della documentazione clinica del paziente (descrizione atto operatorio);
• invio del paziente al reparto.

Infermiere strumentista:

• preparazione del tavolo operatorio (strumentazione chirurgica);
• coadiuvare il chirurgo all'atto chirurgico.

Al termine dell'intervento riordino e controllo strumentario chirurgico.

Materiale sanitario, dispositivi medici, farmaci di impatto economico rilevante (es. protesi, stent, farmaci biologici)	Sintesi e protesi Sangue ed emoderivati
Documentazione prodotta	Anestesista: Cartella anestesiologica Cartella clinica informatizzata di sala operatoria Chirurgo: atto operatorio su Registro operatorio informatizzato.
Rischi correlati	Anestesista: legati alla condotta anestesiologica intraoperatoria anche in relazione alle condizioni intraoperatorie del paziente e all'intervento chirurgico. Infermiere/chirurgo: infezioni chirurgiche
Obiettivi/traguardi sanitari	Anestesista: Condurre il paziente al termine della procedura chirurgica in condizioni di stabilità Rientro in reparto o trasferimento in TIPO Infermiere: corretta esecuzione delle procedure di assistenza intraoperatoria finalizzate alla buona riuscita dell'intervento e alla prevenzione di infezioni chirurgiche.

P5 Risoluzione instabilità

Setting di cura Anestesia e Rianimazione 2

Anestesista CR2

• Accettazione (dovrà essere compilata, all'arrivo del paziente, una scheda condivisa di valutazione tra l'anestesista trasferente e intensivista accettante), visita, esame obiettivo e anamnesi con compilazione scheda di Terapia Intensiva (TI).
• Valutazione e integrazione dei dati ematochimici e strumentali disponibili secondo protocollo di reparto e/o esigenze specifiche del caso.
• Valutazione, ripristino (ove necessario anche invasivo), riequilibrio e successivo mantenimento delle funzioni vitali e dei principali parametri clinici.
• Impostazione terapia farmacologica di supporto con particolare riguardo a profilassi tromboembolica, valutazione e controllo del dolore, idratazione.
• Valutazione continua dei parametri vitali monitorati strumentalmente o manualmente. Prescrizione e controllo degli esami ematochimici con relativi aggiustamenti terapeutici.
• Informazione "mirata" ai parenti in caso di modificazione del quadro clinico.
• Stabilizzazione certa del quadro clinico tale da non richiedere più assistenza o osservazione in reparto intensivistico.
• Trasferimento reparto di provenienza con relazione di accompagnamento.

N.B.: - Il modificarsi del quadro clinico in corso di ricovero e delle esigenze terapeutiche, anche considerata l'elevata età media e la notevole comorbilità di questa tipologia di paziente, rendono estremamente variabile sia il tempo di ricovero sia i contenuti assistenziali dello stesso che possono, in casi statisticamente molto limitati, prevedere degenze prolungate e necessità di assistenza rianimatoria di grado elevato.

Infermiere CR2

Accettazione:

• sistemazione paziente su letto modulare,
• collegamento a supporto ventilatorio,
• monitorizzazione parametri vitali,
• controllo diuresi e drenaggi,
• controllo decubiti,
• controllo disponibilità sangue
• lettera di accoglienza (allegato 6).

Esecuzione:

• ECG,
• RX Torace,
• prelievi ematici compresa EGA

Somministrazione terapia su prescrizione medica:

• antibiotico profilassi,
• terapia antalgica,
• nutrizione parenterale e/o liquidi.

Successivamente:

• monitorizzazione parametri vitali,
• controllo diuresi e drenaggi,
• controllo sito chirurgico,
• controllo postura,
• igiene paziente.

Documentazione prodotta	scheda infermieristica. Cartella clinica, con relativi allegati: scheda infermieristica relazione di trasferimento.
Obiettivi/traguardi sanitari	Stabilizzazione delle funzioni vitali e trasferimento al reparto di provenienza.

P6 Degenza post-chirurgica

Setting di cura Ortogeriatria/Ortopedia

Ortopedico

• Prescrizione esami:
  • Emocromo
  • Emogasanalisi
• Richiesta di consulenza fisiatrica.
• Richiesta trasferimento per dimissione o trasferimento interno.
• Informazioni al paziente e ai parenti delle condizioni cliniche.

Geriatra

• Visita medica, controllo parametri vitali e biochimici.
• Valutazione e impostazione terapia farmacologica di supporto per la profilassi tromboembolica.
• Monitoraggio e gestione di eventuali complicanze.

Fisiatra

Di norma entro 24 ore dall'intervento chirurgico il medico specialista in fisiatria sottopone a consulenza il paziente.

La valutazione è finalizzata a:

1. stesura di un primo progetto riabilitativo individuale sulla base della possibilità di recupero del paziente in funzione di:
   • condizioni funzionali del paziente precedenti alla frattura,
   • comorbilità, soprattutto per quanto riguarda le patologie preesistenti e condizionanti il recupero della funzionalità dell'apparato locomotore, dell'equilibrio e della coordinazione motoria,
   • stabilità del focolaio di frattura in rapporto al quadro anatomo-patologico di partenza e alla stabilità biomeccanica raggiunta dalla protesi o dall'impianto di osteosintesi applicato,
   • condizioni cliniche e metaboliche del paziente,
   • tempi previsti per la concessione della posizione seduta, del carico sfiorante o del carico completo,
   • descrizione degli obiettivi a breve termine rappresentati dalla prevenzione del danno secondario, dal mantenimento del ROM delle grandi articolazioni, la precoce verticalizzazione del paziente in scarico sull'arto inferiore operato.
2. Prescrizione del successivo setting riabilitativo che potrà interessare le strutture di Riabilitazione Intensiva in costanza di ricovero (codice 56), strutture di Lungodegenza Riabilitativa (ex codice 60), R.S.A., il domicilio del paziente con o senza il supporto del C.A.D.
3. Compilazione della scheda mista ortopedica/fisiatrica con la sintetica compilazione dei parametri considerati in precedenza. La scheda viene condivisa e firmata dallo specialista in ortopedia e dallo specialista in fisiatria.
4. Comunicazione via fax della proposta di trasferimento alla UOC di Governo Clinico di Riabilitazione dell'Azienda per inserire il paziente nella lista d'attesa.
5. Contatto quotidiano con l'ortopedico e il geriatra per eventuali variazioni del quadro clinico in grado di condizionare il progetto riabilitativo.
6. Contatto quotidiano con il fisioterapista per la costante rimodulazione del progetto o per eventuali problematiche inerenti i programmi riabilitativi.
7. Comunicazione al geriatra e/o all'ortopedico sull'eventuale insorgenza di dolore nel corso di trattamento fisioterapico al fine di attivare i protocolli necessari al trattamento del dolore.
8. Rivalutazione dei pazienti che prolungano la degenza nel reparto di acuzie a causa della complessità del caso clinico o per problemi intercorrenti di carattere generale o locale.

Tecnico di radiologia

• Inserimento dati paziente su RIS
• Verifica funzionamento apparecchiature
• Esecuzione esame con invio immagini al PACS.

Radiologo

• Refertazione delle immagini prodotte dal TSRM.

Infermiere ortogeriatria

• Immediata valutazione infermieristica relativa:
  • allo stato di coscienza
  • ai parametri vitali
  • valutazione della ferita
  • valutazione della diuresi.
• Somministrazione terapia infusionale ed eventuale terapia antibiotica e antalgica come da prescrizione sulla scheda anestesiologica.
• Esecuzione prelievi ematici di controllo come da prescrizione su scheda anestesiologica.
• Posizionamento ausili di protezione per prevenzione caduta accidentale causata da un ridotto stato di coscienza post anestesia.
• Controllo ed eventuale medicazione della ferita chirurgica.
• Rimozione del catetere a giudizio medico in considerazione di:
  • necessità del monitoraggio della diuresi,
  • presenza o meno di intensa sintomatologia dolorosa,
  • assenza o presenza di stipsi e/o di fecalomi,
  • capacità di usare ausili (padella per esempio o di assumere posizioni facilitatorie)
  • presenza o meno di lesioni da decubito.

Particolare attenzione deve essere posta ai pazienti in terapia antalgica con oppiacei, neurolettici, benzodiazepine, anticolinergici, antiepilettici per il rischio di ritenzione acuta.

• Cure igieniche e mobilizzazione precoce per prevenzione dei decubiti.
• Comunica con il paziente e/o parenti al fine di rassicurarli sulle condizioni generali del paziente e le eventuali indicazioni post operatorie da osservare nel caso i parenti rimangano ad assistere il paziente (es. mantenimento del digiuno e mobilizzazione).

Fisioterapista

Entro le 24/48 ore, dopo aver visionato la documentazione sanitaria del paziente, il fisioterapista mette in atto il programma riabilitativo, in linea col progetto riabilitativo del fisiatra e dopo valutazione funzionale.

Nella prima fase, l'intervento riabilitativo tende a prevenire le complicanze della immobilizzazione, attraverso variazioni posturali, mobilizzazione passiva, attivo-assistita, esercizi respiratori in relazione alle condizioni del paziente e alla tecnica chirurgica.

Documentazione prodotta	Cartella clinica comprensiva di: scheda Infermieristica, scheda programma riabilitativo, scheda di valutazione mista ortopedica/fisiatrica, richiesta trasferimento.
Rischi correlati	lesioni da pressione, tromboflebiti, infezione del sito chirurgico, tromboembolia polmonare
Obiettivi/traguardi sanitari	Fisiatra: rapido recupero funzionale e riduzione delle complicanze correlate a un allettamento prolungato. Fisioterapista: prevenire le complicanze della immobilizzazione (polmonari, trofiche, cardiocircolatorie, articolari, muscolari, propriocettive etc). Infermiere: recupero precoce dell'autonomia del paziente per quanto possibile in ogni singolo caso. Prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica e delle lesioni da compressione.

P7 Dimissione

Setting di cura da Ortogeriatria/Ortopedia a domicilio

Domicilio con o senza il supporto del Centro Assistenziale Domiciliare (CAD) per pazienti con ottima stabilizzazione clinica, scarse o nulle patologie associate, completa autosufficienza nella fase precedente la frattura, sottoposti a intervento scarsamente cruento (viti di Asnis) e con deambulazione autonoma in scarico con bastoni canadesi.

Dimissione a domicilio con il supporto del CAD anche per i pazienti con scarse richieste funzionali, deficit cognitivo e buon supporto familiare.

Fisiatra, Geriatra, Ortopedico

La dimissione/trasferimento del paziente dall'ortogeriatria è una tappa multidisciplinare tra gli specialisti in ortopedia, geriatria e fisiatria.

• L'ortopedico stabilisce che l'intervento chirurgico praticato non necessita, a breve medio termine, di ulteriori trattamenti chirurgici.
• Il geriatra valuta le condizioni cliniche generali e che queste richiedano o meno una ulteriore permanenza o trasferimento in strutture per acuti.
• Il fisiatra
• stabilisce quali strutture riabilitative siano le più indicate (setting riabilitativo) sulla base:
  • della prognosi funzionale del paziente,
  • del grado di stabilizzazione clinica raggiunto
  • del grado di autonomia funzionale preesistente la frattura,
  • delle problematiche socio sanitarie,
  • della delibera della Giunta Regionale del Lazio del 16 aprile 2001 n. 266, che stabilisce l'appropriatezza dei trasferimenti effettuati presso le strutture riabilitative.
• istruisce il caregiver sull'approccio al paziente nei primi giorni di postoperatorio e sulle norme di prevenzione della lussazione dell'artoprotesi.

Assistente sociale

Nel caso in cui si decida per un proseguimento delle cure a domicilio, l'assistente sociale fa richiesta di dimissione protetta, CAD (assistenza domiciliare), alla ASL di appartenenza del paziente svolgendo attività di collegamento tra l'ospedale e il territorio.

A tale scopo vengono raccolte le informazioni sul quadro anagrafico e le condizioni socio economiche del paziente e dei familiari per la compilazione della scheda sociale e per la formulazione della diagnosi sociale utile, ove questo sia possibile, alla elaborazione di un progetto di reinserimento personalizzato nel nucleo familiare.

Nel processo di aiuto vengono svolti uno o più colloqui con i pazienti e/o familiari allo scopo di raccogliere informazioni sul quadro anagrafico e sulle condizioni socio economiche del nucleo familiare e informarli sull'iter procedurale per l'attivazione dell'assistenza domiciliare.

Documentazione prodotta	Geriatra: Stesura di lettera di dimissione. Fisiatra: Progetto riabilitativo riportato nella scheda mista ortopedica/fisiatrica. Assistente sociale: scheda sociale.
Obiettivi/traguardi sanitari	Fisiatra: Assicurare la progressione del recupero funzionale. Assistente sociale: dimissione precoce dall'ospedale e reinserimento nell'ambiente sociale compatibilmente con le condizioni generali del paziente e del nucleo familiare.

P8 Riabilitazione intensiva

Indicata per i pazienti con buona stabilizzazione clinica o moderata instabilità in grado di sostenere tre ore al giorno di trattamento riabilitativo.

Setting di cura: Riabilitazione motoria

Fisiatra

• Accettazione e presa in carico del paziente proveniente dal reparto di ortogeriatria con valutazione dei parametri clinici ed ematochimici della stabilizzazione clinica con:
  • emoglobina stabilizzata a valori maggiori di 8,50,
  • disponibilità delle Rx postoperatorie in rete,
  • possibilità di iniziare il carico sfiorante,
  • assenza di complicanze internistiche che rendano impossibile la rieducazione.
• Valutazione clinica quotidiana mirata al controllo:
  • della stabilità internistica;
  • dell'equilibrio metabolico-nutrizionale;
  • della stabilità cardio-circolatoria;
  • della prevenzione e terapia delle infezioni;
  • della stabilizzazione delle eventuali problematiche neurologiche presenti.
• Valutazione clinica ed eventualmente strumentale delle patologie facilitanti le cadute dell'anziano.
• Formulazione di un primo progetto riabilitativo redatto dal medico fisiatra responsabile, che nell'ambito del team riabilitativo, definisce la prognosi funzionale, le aspettative e le priorità del paziente.
  Devono essere esplicitati, nella prima fase, gli obiettivi a breve e medio termine, le azioni e i tempi previsti per il loro raggiungimento.
  Nel progetto sono definiti il ruolo dei singoli componenti del team riabilitativo, rispetto alle azioni previste per il raggiungimento degli esiti desiderati.
• Rimodulazione del progetto riabilitativo settimanale in caso di variazione delle condizioni cliniche, comprese quelle ambientali e familiari.
  In questo ambito rientrano anche:
  • presenza del caregiver,
  • prescrizione e collaudo degli ausili eventualmente necessari,
  • colloquio con i parenti e suggerimento degli interventi strutturali da applicare nell'abitazione del paziente per la prevenzione delle cadute,
  • valutazione del raggiungimento primi obiettivi di breve termine, come l'autonomia dei trasferimenti posturali e la deambulazione in scarico sul lato operato con bastoni canadesi o deambulatore,
  • valutazione dell'autoapprendimento degli esercizi che i pazienti dovranno eseguire per proprio conto in reparto e al proprio domicilio e delle metodiche di prevenzione delle lussazioni delle artroprotesi.
• Programmazione della data di dimissione e predisposizione del trasferimento con attivazione precoce (già al momento del ricovero) delle strutture territoriali, CAD eventualmente necessarie, verifica dell'attivazione di organizzazioni di volontariato nel caso di dimissione sociale protetta.
  Determinazione della data esatta della dimissione con 5 giorni di anticipo. Rimodulazione definitiva del progetto con la descrizione degli obiettivi di medio-lungo termine.

Valutazione del raggiungimento dei criteri di dimissione:

1. autonomia dei trasferimenti posturali;
2. possibilità di deambulare in scarico parziale con bastoni canadesi o tripodi per 5 minuti o per 15 metri;
3. essere in grado di utilizzare i servizi igienici con gli ausili
4. se criteri al punto 1, 2 e 3 non sono soddisfatti, o il paziente vive solo, o sono presenti al domicilio barriere architettoniche sarà necessario proseguire un trattamento riabilitativo in regime di degenza (lungodegenza, RSA).

Fisioterapista

Prosegue il programma riabilitativo del paziente, che viene inserito all'interno di un progetto riabilitativo di tipo intensivo. Il fisioterapista, dopo valutazione funzionale, inizia la rieducazione già dal primo giorno di ricovero in riabilitazione; il paziente viene trattato 2 volte al giorno.

Oltre al proseguimento degli esercizi della prima fase (mobilizzazione passiva, attivo-assistita fuori carico, utilizzando anche tecniche specifiche), le attività riabilitative sono finalizzate al raggiungimento dell'autonomia nei passaggi posturali (letto-carrozzina, carrozzina-servizi igienici ecc.) e della deambulazione, qualora sussistente prima dell'intervento.

Per facilitare questo obiettivo, l'ambiente dovrà essere adattato e modificato a uso del paziente.

Al momento della concessione del carico (10 giorni circa, a seconda del tipo di intervento), potrà essere necessario adattare il paziente all'ortostatismo con l'utilizzo di letti di statica, parallele, deambulatore, bastone a T, tutori o altri ausili, utilizzando, prima il carico parziale, fino al totale.

Importante per questo tipo di paziente sono la mobilizzazione e la verticalizzazione precoce, tenendo conto delle patologie associate e del tipo d'intervento e la rieducazione propriocettiva, con l'uso di ausili.

I tempi di recupero della deambulazione saranno attuati per fasi, tenendo conto delle linee guida e delle esigenze del paziente (difetti di consolidazione, pseudoartrosi, tipo di intervento, stato precedente all'intervento, grado di autonomia).

Vengono altresì fornite nformazioni al caregiver sulla modalità di mobilizzazione, assistenza alla deambulazione, uso di ausili, autonomia nelle ADL e prevenzione del rischio mobilizzazione/lussazione.

Infermiere

All'ingresso, accettazione e presa in carico del paziente attraverso la rilevazione dei dati e la valutazione delle condizioni generali.

Il paziente viene posizionato a letto.

Sulla scheda infermieristica si riportano i dati relativi a:

• rilevazione dei parametri vitali;
• deficit sensoriali;
• regime dietetico;
• allergie e/o intolleranze;
• presenza del dolore con rilevazione della sede e dell'intensità riferite;
• presenza di lesioni da pressione;
• rilevazione e prevenzione del rischio di caduta accidentale dal letto con posizionamento di ausili di protezione;
• controllo della ferita chirurgica ed eventuale medicazione;
• verifica funzione urinaria (catetere, pannolone, padella o pappagallo);
• funzione intestinale (notizia dell'ultima evacuazione e se incontinenza o stipsi);
• valutazione mobilità autonoma nel letto.

Raccolta dei dati attraverso colloquio con i familiari. Contestualmente alla raccolta dati si compila la scala di Norton per la valutazione del rischio di LDD, la prevenzione e/o la cura secondo protocollo aziendale.

Il giorno successivo all'ingresso:

• esecuzione esami emato-chimici (routine);
• ECG con refertazione;
• monitoraggio dei parametri vitali per 72 ore;
• misurazione indice di Barthel per la valutazione delle capacità residue (alimentazione, bagno/doccia, igiene personale, abbigliamento, uso gabinetto, ecc.);
• misurazione indice di Katz per accertamento condizioni precedenti l'evento acuto;
• definizione degli obiettivi assistenziali es.: supportare ed educare il paziente nelle attività quotidiane per la progressiva acquisizione di maggiore indipendenza.

In occasione della raccolta dati si contattano i familiari al fine di ricevere informazioni sulle abitudini di vita del paziente, per fornire informazioni sulla organizzazione del reparto, e per uno scambio di informazioni sulla gestione del paziente in relazione a eventuali problematiche psicofisiche, sulle condizioni abitative, su eventuali barriere architettoniche nel domicilio, sulla possibilità di rientro a domicilio con familiare o della possibilità di rientro con assistenza (badante).

Il tutto allo scopo di facilitare il rientro del paziente a domicilio a fine ricovero attraverso il coinvolgimento dell'assistente sociale. E' fondamentale individuare precocemente i casi da segnalare e successivamente supportare i familiari e i professionisti coinvolti, oltre a farsi carico della formazione del caregiver, quando presente, per supportare il paziente riguardo aspetti particolari che residuano alla dimissione.

Stesura del piano assistenziale

Oltre alle attività assistenziali classiche, somministrazione farmaci, programmazione, preparazione ed esecuzione esami, cure igieniche, ecc.; il piano di assistenza contempla anche:

• l'aiuto nello svolgimento delle attività quotidiane;
• il sostegno psicologico sulle possibilità di recupero dell'autonomia;
• l'osservazione e la valutazione del progressivo miglioramento con misurazione degli indici e la revisione periodica del piano d'assistenza.

Assistente sociale

L'assistente sociale in équipe con le varie figure professionali (medico, infermiere, fisioterapista) valuta le modalità di dimissione:

• rientro a domicilio con assistenza
• proseguimento cura in RSA o post-acuzie.

Documentazione prodotta	Fisiatra: Cartella clinica, cartella riabilitativa, relazione/lettera di dimissione che deve contenere notizie riguardanti: - la data del ricovero e della dimissione, - la diagnosi di dimissione - gli accertamenti significativi espletati, - il trattamento farmacologico prescritto in corso di ricovero e alla dimissione, - il progetto riabilitativo individuale con gli obiettivi a medio e lungo termine e con le azioni necessarie per raggiungere gli obiettivi, - la prescrizione del successivo setting riabilitativo, qualora ancora necessario, che si potrà realizzare in strutture di Lungodegenza riabilitativa, domicilio con e senza CAD, RSA, in Day Hospital, in strutture ambulatoriali, - la cronologia dei successivi controlli fisiatrici e ortopedici. Infermiere: scheda infermieristica.
Rischi correlati	Infermiere / fisioterapista: caduta accidentale e lussazione anca.
Obiettivi/traguardi sanitari	Fisiatra: in 10 giornata carico totale in caso di artroprotesi o endoprotesi o parziale osteosintesi. Fisioterapista / Infermiere: autonomia nelle ADL, nella deambulazione e reinserimento sociale.

P9 Riabilitazione intensiva

Per i pazienti che necessitano di riabilitazione in un quadro di moderata instabilità clinica o in pazienti con deficit cognitivi che mostrano comunque un sufficiente livello di comprensione e collaborazione in assenza di gravi disturbi comportamentali.

Setting di cura: Geriatria

Geriatra

Presa in carico del paziente, previa visione della cartella del reparto di provenienza e visita del paziente; compilazione di cartella clinica, impostazione terapeutica ed eventualmente diagnostica nei casi con patologie associate significative.

Condivisione con il Fisiatra del progetto riabilitativo.

Visita medica quotidiana e interazione con i fisioterapisti e infermieri per l'osservazione del paziente durante lo svolgimento del trattamento riabilitativo.

Settimanale incontro del team di lavoro (geriatra, infermiere, fisiatra, fisioterapista, assistente sociale) per la valutazione degli interventi in corso, l'aggiornamento degli obiettivi riabilitativi e la programmazione della dimissione.

Fisiatra

Di norma dopo i primi giorni di ricovero in Geriatria, il medico specialista in fisiatria sottopone a valutazione il paziente sulla base della richiesta di consulenza da parte del geriatra. La valutazione è mirata alla stesura del progetto riabilitativo nel quale, tra l’altro, sono riportati:

• gli elementi del quadro clinico e biomeccanici che in quella data condizionano il recupero funzionale,
• l’indicazione delle metodiche e delle modalità riabilitative da applicare e la loro progressione nel tempo,
• gli obiettivi da raggiungere a breve e medio termine,
• i tempi entro cui ottenere gli obiettivi descritti,
• gli accertamenti radiografici per la valutazione del focolaio di frattura,
• eventuali ulteriori accertamenti;
• la data della rivalutazione del fisiatra.

La rivalutazione fisiatrica ha per finalità la rimodulazione del progetto riabilitativo sulla base:

• di mutate condizioni cliniche e funzionali del paziente,
• del completamento di un congruo numero di sedute fisioterapiche (10-15),
• del raggiungimento di obiettivi intermedi,
• dei risultati degli accertamenti che possono condizionare l’evoluzione del recupero funzionale,
• della formulazione del successivo setting riabilitativo in prossimità della dimissione o trasferimento del paziente.

Infermiere

• Monitoraggio/prevenzione complicanze legate all'intervento chirurgico e allo stato di salute del paziente
• Controllo del dolore
• Prevenzione/gestione LDD
• Collaborazione con i fisioterapisti per mantenere i risultati raggiunti, proseguimento piano riabilitativo mediante integrazione fkt con il nursing.

Programmazione della dimissione alla luce del quadro di autonomia raggiunto con reinserimento il più precoce possibile del paziente nel suo ambiente.

Fornisce informazioni:

• sul decorso assistenziale del paziente, supporto ai famigliari e trasmissione di competenze per autonomia d'intervento a domicilio in relazione al nursing rispetto alle disabilità residue del paziente (piccole medicazioni, gestione della terapia domiciliare, gestione della stipsi);
• sulle modalità di prenotazione per visite ambulatoriali di controllo,
• sulla modalità e tempistica di dimissione (domicilio, RSA, lungodegenza, dimissione protetta).

Fisioterapista

Successivamente all'ingresso del paziente nel reparto di geriatria, il fisioterapista, in riferimento alla diagnosi e alla prescrizione del medico fisiatra, nell'ambito delle proprie competenze si occupa dell'esecuzione del progetto riabilitativo specifico di ogni paziente.

Assistente sociale

L'assistente sociale in équipe con le varie figure professionali (medico, infermiere, fisioterapista) valuta le modalità di dimissione:

• rientro a domicilio con assistenza,
• proseguimento cura in RSA o post-acuzie.

Documentazione prodotta	Geriatra: cartella clinica completa di lettera di dimissione. Infermiere: scheda infermieristica. Fisioterapista: cartella riabilitativa con aggiornamento periodico di dati relativi all'esecuzione del progetto riabilitativo.
Rischi correlati	Infermiere: - infezione (catetere vescicale, CVC, ferita chirurgica); - insorgenza di LDD; - rischio di ridotta mobilizzazione e allettamento correlati alle condizioni cliniche del paziente; - abbandono da parte dei famigliari e insorgenza di problematiche sociali. Fisioterapista: caduta accidentale durante la terapia, lussazione anca.
Obiettivi/traguardi sanitari	Infermiere: recupero del grado di autonomia del paziente rispetto alle condizioni cliniche al momento della dimissione e rispetto alle condizioni cliniche precedenti alla frattura Fisioterapista: maggiore autonomia possibile per il paziente, in relazione alle condizioni cliniche.

P10 Strutture di Riabilitazione convenzionate

Strutture di riabilitazione estensiva (lungodegenza riabilitativa) per i pazienti con severa instabilità clinica o che comunque per le condizioni cliniche generali non sono in grado di tollerare un trattamento riabilitativo intensivo. Strutture di riabilitazione intensiva per i pazienti con una buona stabilizzazione clinica o moderata instabilità in grado di sopportare tre ore al di trattamento riabilitativo.

ICD 9 CM Diagnosi e procedure

ICD 9 CM (International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification 2007 versione italiana)

CODICE* ICD9 CM	DIAGNOSI
820	Frattura del collo del femore
820.0	Frattura transcervicale, chiusa
820.1	Frattura transcervicale, esposta
820.2	Frattura pertrocanterica, chiusa
820.3	Frattura pertrocanterica, esposta
820.8	Parte non specificata del collo del femore, chiusa
820.9	Parte non specificata del collo del femore, esposta
821	Frattura di altre e non specificate parti del femore
821.0	Frattura di diafisi o di parte non specificata, chiusa
821.1	Frattura di parte non specificata del collo del femore, esposta
821.2	Frattura di epifisi distale, chiusa
821.3	Frattura di epifisi distale, esposta
733.14	Frattura patologica del collo del femore
733.15	Frattura patologica di altre parti specificate del femore

*Per una codifica più dettagliata delle diagnosi è necessario utilizzare i codici a cinque cifre.

CODICE* ICD9 CM	PROCEDURE
79.15	Riduzione incruenta di frattura del femore con fissazione interna
79.35	Riduzione cruenta di frattura di femore con fissazione interna
81.40	Riparazione dell'anca non specificata altrove
81.51	Sostituzione totale dell'anca
81.52	Sostituzione parziale dell'anca
00.70	Revisione di protesi d'anca sia acetabolare che dei componenti femorali
00.72	Revisione di protesi d'anca componente femorale
00.71	Revisione di protesi
00.73	Revisione di protesi d'anca inserto acetabolare e/o della sola testa del femore. Codificare anche il tipo di superficie di appoggio se conosciuto (00.74-00.77)

*Per una codifica più dettagliata delle procedure è necessario utilizzare i codici a quattro cifre.

Indicatori di volume, processo, esito

I dati 2009 indicano la situazione prima dell'avvio del percorso.

I dati 2010 si riferiscono al periodo di elaborazione del percorso che, sperimentato e approvato, viene monitorizzato periodicamente dall'anno 2011.

N.	INDICATORE	FONTE	ANNO	VALORE	VALORE STANDARD	OBIETTIVO
1	N. ricoveri per frattura femore in pazienti over 65 (diagnosi principale o diagnosi secondaria)	GOSP	2009	465
			2010	490
			2011*	229
2	N. trattamenti chirurgici per frattura femore in pazienti over 65	GOSP	2009	420
			2010	446
			2011*	212
3	Tempo medio di valutazione in PS	GOSP	2009	279'		180'
			2010	270'
			2011*	246'
4	% pazienti operati entro 3 gg. dall'accettazione in pronto soccorso	GOSP	2009	38,33 %		80%
			2010	28,92 %
			2011*	54,24 %
5	Degenza media in Ortogeriatria per frattura femore	GOSP	2009	11,36gg	11,4gg	9gg
			2010	11,4gg
			2011*	12,86gg
6	Degenza media in Ortopedia per frattura femore	GOSP	2009	14,89gg
			2010	15,12gg
			2011*	17,12gg
7	N. pazienti con complicanze postoperatorie (infezioni/complicazioni meccaniche) / N. pazienti operati per frattura femore over 65	GOSP	2009	14/420
			2010	10/446
			2011*	7/212
8	N. pazienti che iniziano la fisioterapia entro 24 ore dalla visita fisiatrica/ N. cartelle cliniche valutate	Cartella Clinica	2011*	22/32
9	Mortalità postoperatoria	GOSP	2009	0,05 %
			2010	0,06 %
			2011*	0,05 %

*Dati relativi al primo semestre 2011