Procedura Aziendale

Isolamento dei pazienti portatori di infezioni trasmissibili



Scopo

Nel panorama dei potenziali rischi per la sicurezza del paziente attribuibili all'assistenza sanitaria, le complicanze infettive giocano un ruolo di primo piano, perché sono frequenti, perché hanno un elevato impatto clinico ed economico e perché sono in parte evitabili con l'adozione di misure di provata efficacia.

Le Infezioni Correlate all'Assistenza (ICA) rappresentano la complicanza in assoluto più frequente tra i pazienti ricoverati in ospedale. Sono, inoltre, sempre più frequenti le infezioni sostenute da microrganismi resistenti agli antibiotici.

La trasmissione delle infezioni in ambito assistenziale è possibile dalla interazione di 3 principali elementi:

  1. una fonte (serbatoio) di microrganismi patogeni;
  2. un ospite suscettibile e una porta di ingresso specifica per quel microrganismo;
  3. una via di trasmissione specifica per quel patogeno.

Tra i serbatoi di infezioni, il principale è costituito dalle persone (altri pazienti, operatori, visitatori, familiari o il paziente stesso). I serbatoi umani possono essere rappresentati da persone colonizzate o con infezioni in atto.

Anche l'ambiente inanimato può essere implicato nella trasmissione di microrganismi, a partenza da fonti ambientali o veicoli contaminati (attrezzature, strumentario, dispositivi medici, soluzioni infusionali, ecc.).

Le principali vie di trasmissione sono 3:

  • trasmissione per contatto (diretto o indiretto);
  • trasmissione per droplet o goccioline;
  • trasmissione per via aerea.

Per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da un serbatoio a un paziente suscettibile, è necessario interrompere la catena di trasmissione attraverso l'adozione di:

  1. precauzioni standard, da utilizzare nell’assistenza di tutte le persone;
  2. precauzioni basate sulla via di trasmissione, da adottare nell'assistenza di persone nelle quali sia stata accertata o venga sospettata una specifica infezione/colonizzazione, della quale sia nota la modalità di trasmissione (vedi l'elenco in Allegato estratto da: Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie – CCM. Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all'assistenza).

Le precauzioni standard includono l'igiene delle mani, l'uso dei guanti, l'utilizzo di barriere protettive, la corretta gestione delle attrezzature, l'igiene dell’ambiente, la gestione di biancheria e stoviglie, la collocazione del paziente, l'educazione sanitaria e la formazione degli operatori.

Le precauzioni basate sulla via di trasmissione si aggiungono a quelle standard e prevedono misure aggiuntive sia di barriera che relative al paziente.

Per i pazienti con infezione o colonizzazione da microrganismi multiresistenti ai farmaci (MDRO) Vedi specifico protocollo POIT

Campo d'applicazione

Le misure per l'isolamento si applicano a tutte le UUOO del POIT incluse le strutture ambulatoriali e di degenza diurna e riguardano tutto il personale che a qualsiasi titolo presta assistenza inclusi consulenti:

  • UOC Nefrologia, Dialisi e Trapianto
  • UOC Chirurgia Generale e Trapianti d'Organo
  • UOSD Chirurgia dell'Uremico e Trapianto di Rene
  • UOC Malattie Infettive - Epatologia
  • UOC Rianimazione, Terapia Intensiva e sub-intensiva

Le misure di isolamento di seguito dettagliate devono essere applicate anche ai pazienti epatopatici ricoverati nella UOC di epatologia di AOSCF, Bassi 1° piano in quanto gestiti dalla stessa equipe infermieristica della UOC Nefrologia, Dialisi e trapianto AOSCF.

Responsabilità

Il medico di UO/MDG attiva l'isolamento e le precauzioni da adottare, preferibilmente sulla base di consulenza infettivologica registrando in cartella clinica l'evento.

L'infermiere di UO appone all'ingresso della camera di degenza del paziente in isolamento un cartello che riporta il tipo di isolamento, verifica ed eventualmente reintegra nella pre-stanza il materiale necessario per l'attuazione dell'isolamento.

L'aderenza al presente protocollo, oltre che dall'attività di vigilanza, controllo e segnalazione propria dei dirigenti e preposti delle UUOO e da quella dei monitor infermieristici, sarà effettuata come previsto da:

  • Protocollo congiunto per l'effettuazione di audit sulle misure di prevenzione e controllo delle infezioni correlate all'assistenza nelle UUOO POIT con particolare riguardo ai pazienti in lista per o sottoposti a trapianto
  • Protocollo congiunto per l'effettuazione di audit sull'igiene delle mani nelle UUOO POIT con particolare riguardo ai pazienti in lista per o sottoposti a trapianto.

Definizioni e terminologia

DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA
Precauzioni standard Le precauzioni standard, destinate a ridurre il rischio di trasmissione di patogeni a trasmissione da sangue e altri liquidi biologici, vanno applicate a tutti i pazienti che ricevono assistenza in ospedale e a tutti i materiali biologici senza tener conto della loro diagnosi di stato presunto di infezione
Igiene respiratoria o etichetta della tosse Mirata a pazienti, familiari e accompagnatori con infezioni respiratorie trasmissibili non diagnosticate, e si applica a qualsiasi persona con segni di malattia quali tosse, congestione, rinorrea, o aumentata produzione di secrezioni respiratorie
Trasmissione per droplet Finalizzate a prevenire il contatto delle mucose con goccioline >5 micron che originano dalle secrezioni respiratorie e che possono determinare il contagio. I droplet vengono generati tossendo, starnutendo, parlando, o durante pratiche mediche (aspirazione, broncoscopia, ecc.). La trasmissione si verifica quando goccioline contenenti microrganismi si depositano sulle mucose (congiuntive, naso, bocca) di un soggetto che si trova a breve distanza dalla sorgente (< 1 m)
Trasmissione per contatto È la modalità più frequente di trasmissione di agenti patogeni in ospedale. Si divide in:
a) trasmissione da contatto diretto: cioè da contatto fisico diretto tra il portatore dell'infezione e il suscettibile (ad es. passaggio dei parassiti della scabbia sollevando il paziente; sviluppo di una lesione erpetica sulle dita dell'operatore dopo aver toccato vescicole del paziente);
b) trasmissione da contatto indiretto: quando il microrganismo è trasportato dalla fonte al suscettibile da oggetti inanimati (strumenti, giocattoli ecc.) o dalle mani di un terzo individuo (ad es. tra paziente e paziente dalle mani del personale di assistenza, attraverso oggetti o superfici contaminate)
Trasmissione per via aerea Si verifica per disseminazione sia di nuclei di goccioline (droplet nuclei di diametro < 5 micron) sia di particelle di polveri contenenti l'agente infettivo, che rimangono sospesi nell’aria per un lungo periodo. I microrganismi trasportati in questo modo possono essere largamente dispersi da correnti d'aria e possono venire inalati dall'ospite suscettibile dentro la stessa stanza oppure lontano dal soggetto fonte

Principi generali

I pazienti ricoverati nel Reparto di Chirurgia (UOC Chirurgia Generale e Trapianti d'Organo e UOSD Chirurgia dell'Uremico e Trapianto di Rene) devono essere collocati in stanze singole.

Ai pazienti ricoverati nella UOC Rianimazione, Terapia Intensiva e sub-intensiva e ai pazienti trapiantati devono essere sempre applicate le precauzioni da contatto.

I visitatori e il personale delle Aziende/Ditte in appalto non devono entrare per nessun motivo nelle stanze per le quali è indicato l'isolamento senza concordare con il Responsabile/Preposto della UO.

Precauzioni Standard

Le Precauzioni Standard sono volte a ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi in ospedale sia da fonti note che ignote e si applicano a:

  1. sangue;
  2. tutti i liquidi corporei, secrezioni, escrezioni escluso il sudore, indipendentemente dal fatto che contengano sangue visibile o meno;
  3. cute non integra;
  4. mucose, basandosi sul principio che tutti questi possano essere sede di patogeni trasmissibili.

Le Precauzioni Standard sono costituite da un gruppo di misure per la prevenzione delle infezioni che si applicano a tutti i pazienti a prescindere dalla conoscenza o meno del loro stato di infezione.

Queste includono:

  • l'igiene delle mani, l'uso di mezzi di barriera/dispositivi di protezione individuale (DPI: guanti, camici, mascherine, protezioni per gli occhi o schermi facciali, a seconda del tipo di esposizione prevedibile);
  • le procedure di iniezione in sicurezza;
  • la gestione appropriata di presidi, materiali e superfici utilizzati per o in prossimità del paziente.

Dispositivi di Protezione Individuale (DPI)

Guanti In aggiunta al lavaggio delle mani, i guanti giocano un ruolo importante nella riduzione del rischio di trasmissione dei microrganismi. I guanti vengono usati per fornire una barriera protettiva e per prevenire una contaminazione grossolana delle mani del personale sanitario:

  • quando è prevedibile che esse vengano in diretto contatto con sangue, fluidi, corporei, secrezioni, escrezioni, membrane mucose e cute non integra o altri materiali potenzialmente infettanti;
  • per l'assistenza a pazienti colonizzati o infetti con patogeni trasmessi attraverso il contatto;
  • per maneggiare o toccare presidi o superfici potenzialmente o visibilmente contaminati.

I guanti vengono indossati per ridurre la probabilità che i microrganismi presenti sulle mani del personale vengano trasmessi ai pazienti nel corso di procedure invasive o altre procedure assistenziali che comportino il fatto di toccare una mucosa e cute non integra del paziente, nonché per ridurre la probabilità che le mani del personale, contaminate con microrganismi da un paziente o da un fomite, possano trasmettere questi germi a un altro paziente. In questa situazione, i guanti devono essere sostituiti durante i contatti tra un paziente e l'altro, e le mani devono essere lavate dopo la rimozione dei guanti.

Inoltre, in caso di esposizione percutanea, i guanti riducono il volume di sangue presente sulla superficie esterna di un tagliente del 46-86%, anche se l'effetto sul rischio di trasmissione di infezioni quali HIV, HBV e HCV non è stato determinato. Una revisione sistematica degli studi pubblicati sull'utilizzo dei doppi guanti in chirurgia ha dimostrato che il guanto interno ha una significativo minor numero di perforazioni suggerendo che indossare doppi guanti in latice può ridurre il numero di potenziale esposizioni percutanee della cute delle mani del chirurgo.

Indossare guanti non sostituisce la necessità di lavare le mani, poiché

  1. i guanti possono presentare piccoli difetti invisibili o possono lacerarsi durante l'uso
  2. le mani possono contaminarsi durante la rimozione dei guanti. La mancanza di cambio dei guanti tra i contatti con i pazienti rappresenta un rischio nel controllo delle infezioni.

Per quanto riguarda i guanti monouso non sterili, quelli di lattice o di nitrile sono da preferire per la loro maggiore resistenza in condizione d'uso. Guanti più pesanti riutilizzabili sono indicati per le attività che non coinvolgono il paziente, come maneggiare o pulire strumentario e superfici contaminate.

Quando i guanti vengono indossati insieme ad altri indumenti protettivi, vanno messi per ultimi. Sono da preferirsi guanti aderenti al polso che coprano i polsini del camice fornendo quindi migliore protezione a braccia, polsi e mani. I guanti possono essere rimossi in modo da evitare la contaminazione della mani; il primo va sfilato con la mano guantata, prendendolo dal polso e rivoltandolo; il guanto sfilato si tiene poi nella mano guantata, si infilano le dita all'interno del polsino del secondo guanto e lo si rivolta appallottolando e gettando poi entrambi i guanti nell'apposito contenitore.

Igiene respiratoria/etichetta della tosse

Si applicano a pazienti (fino a definizione diagnostica), familiari e accompagnatori, nonché personale, con infezioni respiratorie trasmissibili non diagnosticate, e si applica a qualsiasi persona con segni di malattia quali tosse, congestione, rinorrea, o aumentata produzione di secrezioni respiratorie al momento dell'ingresso in una struttura sanitaria.

L’assenza di febbre non sempre esclude un’infezione respiratoria.

Queste misure sono volte al contenimento delle secrezioni respiratorie in pazienti e accompagnatori che abbiano segni e sintomi di infezione respiratoria, a partire dal punto di primo contatto con la struttura sanitaria (ad es. triage, accettazione e sala d'attesa in pronto soccorso, ambulatori e studi medici) e dovrebbero risultare efficaci nel ridurre il rischio di trasmissione di patogeni contenuti nelle goccioline di grandi dimensioni (ad es. virus influenzale, adenovirus, B. pertussis, e Mycoplasma pneumoniae).

Gli elementi dell'igiene respiratoria/etichetta della tosse includono:

  1. l'educazione del personale della struttura, dei pazienti e dei visitatori;
  2. l'apposizione di cartelli, nella lingua/e appropriata/e alla popolazione assistita, con istruzioni per i pazienti e per i familiari o amici che li accompagnano;
  3. misure di controllo delle fonti (ad es. coprirsi naso/bocca con un fazzoletto di carta quando si tossisce e immediato smaltimento del fazzoletto usato, impiego di mascherine chirurgiche per il paziente che tossisce, se tollerate e appropriate);
  4. l'igiene delle mani dopo il contatto con secrezioni respiratorie;
  5. quando possibile, una separazione spaziale, idealmente superiore al metro, delle persone con infezioni respiratorie rispetto alle altre nelle aree di attesa comuni.

Uso empirico o sindromico delle precauzioni basate sulla trasmissione

In molti casi, il rischio di trasmissione nosocomiale delle infezioni può essere alto prima che venga formulata una diagnosi definitiva e quindi prima che possano essere messe in atto le precauzioni basate su quella diagnosi.

L'impiego routinario delle Precauzioni Standard/Igiene respiratoria dovrebbe ridurre enormemente il rischio di trasmissione di condizioni che non siano quelle per cui è richiesto l'isolamento aereo, da droplet o da contatto.

Sebbene non sia possibile identificare in prospettiva tutti i pazienti che necessitano di queste aumentate precauzioni, alcune sindromi o condizioni cliniche comportano un rischio sufficientemente alto da giustificare l'istituzione di un isolamento su base empirica, in attesa che venga raggiunta una diagnosi più definitiva. Un elenco di tali condizioni e delle precauzioni raccomandate è presentato nella tabella.

L'elenco dei microrganismi nella colonna Possibili patogeni non intende in alcun modo rappresentare un elenco completo delle possibili diagnosi o anche solo delle più probabili, ma piuttosto riportare quegli agenti eziologici che richiedono l'adozione di precauzioni aggiuntive oltre alle Precauzioni Standard, fino al momento in cui essi non possano essere esclusi.

Sindromi o condizioni cliniche che giustificano l'adozione di precauzioni basate sulla trasmissione in attesa della conferma delle diagnosi    

Sindrome o Condizione Clinica Possibili Patogeni Precauzioni empiriche
DIARREA
Diarrea acuta di probabile natura infettiva in un paziente incontinente o con pannolino Patogeni enterici Contatto (adulti e bambini)
Meningite Neisseria meningitidis Droplet per le prime 24 ore dall’inizio della terapia antibiotica; mascherina e protezione del volto in caso di intubazione
  Enterovirus Contatto per lattanti e bambini
  M. tuberculosis Via aerea se infiltrati polmonari
Via aerea più Contatto in presenza di secrezioni potenzialmente infettanti
RASH O ESANTEMA, GENERALIZZATO, EZIOLOGIA SCONOSCIUTA
Petecchie/ecchimosi con febbre (generalizzato) Neisseria meningitidis Droplet per le prime 24 ore dall’inizio della terapia antibiotica
In caso di storia di viaggio in un’area dove sia in corso un’epidemia di febbre emorragica virale nei 10 giorni precedenti l’esordio della febbre Virus di Ebola, Lassa, Marburg Alto isolamento
vescicole Varicella-zoster
Herpes simplex
Virus vaccinico, Vaiolo
Via aerea più Contatto
Contatto
Alto isolamento
maculopapule con tosse, coriza e febbre Morbillo Via aerea
INFEZIONI RESPIRATORIE
tosse, febbre, infiltrato polmonare nel lobo superiore in un paziente negativo per HIV o in un paziente a basso rischio di infezione da HIV Mycobacterium tubercolosis, Virus respiratori, S. pneumoniae, S. aureus (MSSA o MRSA) Via aerea più Contatto
tosse, febbre, infiltrato polmonare localizzato in qualsiasi sede polmonare in un paziente affetto da HIV o in un paziente ad alto rischio di infezione da HIV Mycobacterium tuberculosis
Virus respiratori, S. pneumoniae, S. aureus (MSSA o MRSA)
Via aerea più Contatto. Utilizzare una protezione per occhi e volto se vengono eseguite procedure generanti aerosol o è prevedibile un contatto con secrezioni respiratorie. Se la tubercolosi è improbabile e non sono disponibili stanze per l'isolamento aereo o respiratori, utilizzare le precauzioni da droplet. La tubercolosi è più probabile in un soggetto con infezione da HIV che in un individuo HIV negativo
Infezioni respiratorie, in particolare bronchioliti e polmonite, in neonati o bambini piccoli Virus respiratorio sinciziale, virus parainfluenzale, adenovirus, virus influenzale, Metapneumovirus umano Contatto più Droplet. Le precauzioni da droplet possono essere sospese quando siano stati esclusi adenovirus e influenza
INFEZIONI DELLA CUTE O DELLE FERITE
ascesso o ferita secernente che non possa essere protetta Staphylococcus aureus (MSSA o MRSA)
Streptococco Gruppo A
Contatto
Aggiungere le precauzioni da droplet per le prime 24 ore dall'inizio di terapia antibiotica appropriata se si sospetta malattia invasiva da Streptococco Gruppo A

Precauzioni basate sulla modalità di trasmissione

Precauzioni da droplet (goccioline)

Tecnicamente è una forma di trasmissione per contatto. Tuttavia, il meccanismo di trasferimento dei patogeni all'ospite è completamente distinto: le goccioline respiratorie contenenti microrganismi generate dalla persona infetta raggiungono direttamente le mucose (congiuntive, naso e bocca) del ricevente, generalmente entro un breve raggio dalla fonte, richiedendo pertanto una protezione facciale.

Le goccioline sono generate dal soggetto fonte principalmente parlando, tossendo o starnutendo, e durante l'esecuzione di alcune procedure come aspirazione, intubazione endotracheale, espettorato indotto, broncoscopia e rianimazione cardiopolmonare.

Poiché le goccioline non rimangono sospese nell'aria, non sono richiesti speciali trattamenti dell'aria o una particolare ventilazione per prevenirne la trasmissione; infatti la trasmissione tramite goccioline non deve essere confusa con la trasmissione per via aerea.

La distanza massima per la trasmissione tramite goccioline è attualmente oggetto di discussione: storicamente l'area a rischio era definita entro un raggio di 1 metro dalla fonte; ciononostante, studi sperimentali sul vaiolo ed indagini epidemiologiche durante l'epidemia di SARS del 2003 suggeriscono che goccioline provenienti da pazienti con queste due infezioni possono raggiungere persone ad una distanza di 3 o più metri dalla fonte, verosimilmente in dipendenza di fattori quali la velocità ed il meccanismo tramite il quale le goccioline vengono espulse dalla fonte, la densità delle secrezioni respiratorie, fattori ambientali quali la temperatura e l'umidità, e la capacità del patogeno di mantenere l'infettività oltre questa distanza. Sembra perciò prudente indossare una protezione in un raggio di 3 metri dal paziente, o dall'entrata nella stanza.

Un'ulteriore modalità di trasmissione "per aerosol" è considerata intermedia tra la trasmissione aerea e quella da goccioline e può verificarsi nel corso di alcune specifiche attività diagnostiche (p.es. broncoscopie) o terapeutiche (p.es. terapia intensiva respiratoria) e pratiche di laboratorio. Le Precauzioni da droplet sono disegnate per ridurre il rischio di trasmissione di agenti infettanti attraverso un contatto ravvicinato delle mucose del volto o respiratorie con le secrezioni respiratorie di una persona infetta. Poiché i patogeni contenuti nelle goccioline non rimangono infettanti per lunghi tratti nelle strutture sanitarie, non sono richiesti, per prevenire la loro trasmissione, un trattamento dell'aria od una ventilazione particolari.

Per i pazienti che necessitano delle Precauzioni da Droplet è preferibile una stanza singola; qualora non sia disponibile, bisogna valutare con la consulenza dell'esperto i rischi associati alle altre opzioni (cohorting, tenere il paziente con l'attuale compagno di stanza). Nelle stanze a più letti, è consigliata una distanza superiore al metro e la presenza di un paravento o di una tenda tra un letto e l'altro. Il personale sanitario deve indossare all'entrata nella stanza una mascherina per i contatti ravvicinati col paziente.

I pazienti in isolamento da droplet che devono essere trasportati fuori della stanza devono indossare una mascherina, se tollerata, e seguire l’Igiene respiratoria/etichetta della tosse.

Precauzioni da contatto

La trasmissione per contatto è il più importante e frequente modo di trasmissione delle infezioni ospedaliere, e può avvenire tramite contatto diretto o contatto indiretto.

  • La trasmissione per contatto diretto comporta un contatto tra superficie corporea e superficie corporea e un trasferimento fisico di microrganismi fra una persona infetta o colonizzata ed un ospite suscettibile, come avviene quando una persona mobilizza un paziente, lo aiuta nel fare il bagno o compie altre attività di assistenza che richiedono un contatto diretto; inoltre può verificarsi tra due pazienti, uno dei quali fonte di microrganismi infettivi e l'altro ospite suscettibile.

  • La trasmissione per contatto indiretto comporta il contatto di un ospite suscettibile con un oggetto contaminato, di solito inanimato, che fa da intermediario, come strumenti chirurgici, aghi o presidi quali termometri o dispositivi per il monitoraggio della glicemia, indumenti (anche protettivi), mani contaminate che non sono state lavate e guanti che non sono stati cambiati tra un paziente e un altro.

Le Precauzioni da contatto sono disegnate per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi epidemiologicamente importanti attraverso il contatto diretto o indiretto con il paziente o l'ambiente che lo circonda. Si applicano anche in caso di eccessiva secrezione da ferite, incontinenza fecale, o altre perdite di fluidi organici per cui vi sia un aumentato potenziale per un'ampia contaminazione ambientale con conseguente aumento del rischio di trasmissione.

Per i pazienti che necessitano delle Precauzioni da Contatto è preferibile una stanza singola; qualora non sia disponibile, bisogna valutare con la consulenza dell'esperto i rischi associati alle altre opzioni (cohorting, tenere il paziente con l'attuale compagno di stanza).

Nelle stanze a più letti, è consigliata una distanza superiore al metro tra un letto e l'altro per ridurre la possibilità di riutilizzare inavvertitamente presidi di un paziente infetto o colonizzato per un altro paziente.

Il personale sanitario deve indossare camice e guanti per tutte le interazioni col paziente o l'ambiente circostante, vestendosi all'entrata nella stanza e spogliandosi ed eliminando i dispositivi usati prima dell'uscita, per contenere la contaminazione.

Trasmissione per via aerea ed isolamento respiratorio

La trasmissione per via aerea si verifica per disseminazione di nuclei di goccioline ("droplet nuclei") o piccole particelle di dimensioni tali da poter essere inalate, contenenti l'agente infettivo, che mantiene la sua capacità infettante a distanza di tempo e spazio. I microrganismi trasportati in questo modo possono essere dispersi a grande distanza da correnti d'aria e venire inalati dall'ospite suscettibile anche quando questo non è entrato direttamente in contatto con il soggetto fonte, o addirittura non è entrato nella stanza, a seconda dei fattori ambientali; sono perciò richiesti speciali trattamenti dell'aria e sistemi di ventilazione (e.g. stanze per l'isolamento aereo) per contenere e rimuovere in tutta sicurezza l'agente infettante.

Per prevenire la trasmissione per via aerea va inoltre indossata una protezione respiratoria (filtrante facciale FFP2 o superiore) per entrare nella stanza di isolamento aereo. I microrganismi trasmessi per via aerea comprendono il micobatterio della tubercolosi, il virus del morbillo e il virus della varicella; in circostanze eccezionali è possibile che anche il virus del vaiolo sia trasmesso per via aerea, anche se la trasmissione per contatto e droplet è definitivamente più frequente.

Affinché si determini una trasmissione per via aerea propriamente detta il microorganismo incluso nei nuclei delle goccioline deve raggiungere il tratto respiratorio profondo, soprattutto alveolare, ed essere in grado di replicarvisi possedendo un tropismo patogeneticamente determinante per le cellule in esso contenute: questo è vero in particolare per il Micobatterio tubercolare.

Nell'ambito delle patologie trasmissione aerea, specifiche raccomandazioni sono state emanate per la prevenzione dell'infezione tubercolare nosocomiale; ad esse si rimanda per ulteriori dettagli.

Il personale che effettua il triage o comunque accoglie il paziente nel chiedere al paziente le motivazioni che lo hanno condotto in ospedale, dovrà rivolgergli alcune domande al fine di rilevare:

  1. paziente con TB polmonare sospetta:
    1. tosse persistente da almeno 15 giorni
    2. emoftoe
    3. febbre associata a:
      • altra sintomatologia respiratoria,
      • dimagrimento significativo (p. es. > 5 kg nelle ultime due settimane),
      • sudorazione notturna.
      • precedenti clinici di infezione/malattia tubercolare contatti prolungati e ravvicinati con persone con TB polmonare attiva, situazioni di elevata promiscuità abitativa;

B. paziente con TB polmonare accertata:

  1. presenza di micobatteri all'esame microscopico diretto dell'espettorato,
  2. quadro radiologico indicativo di TB polmonare attiva,
  3. trasferito da altro nosocomio con diagnosi di sospetta o accertata TB polmonare,
  4. foglio di ricovero del medico curante o esami clinici e/o strumentali, attestanti TB polmonare.

Riferimenti normativi e documentali

  • Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie – CCM. Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all’assistenza. Progetto "Prevenzione e controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie - INF-OSS"
  • Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf

Indicazioni operative per l'applicazione delle misure di isolamento

Le indicazioni di seguito presentate sono basate su raccomandazioni classificate come segue:

  • Categoria IA Fortemente raccomandate per l'implementazione e fortemente sostenute da studi sperimentali, clinici o epidemiologici ben disegnati.
  • Categoria IB Fortemente raccomandate per l'implementazione e sostenute da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e da un forte razionale teorico.
  • Categoria IC Implementazione obbligatoria su base normativa.
  • Categoria II Suggerite per l'implementazione e sostenute da studi clinici o epidemiologici che ne suggeriscono l'efficacia, o da un razionale teorico.

Assenza di raccomandazioni Tema irrisolto. Pratiche per le quali esistono prove o consenso insufficienti riguardo la loro efficacia.

Precauzioni standard

Presumere che tutti i pazienti siano potenzialmente infetti o colonizzati da un microorganismo che può essere trasmesso in ambito sanitario e applicare le seguenti procedure di controllo delle infezioni durante l'assistenza.

Igiene delle mani vedi Protocollo specifico

Dispositivi di Protezione Individuale (DPI)

Indossare i DPI come descritto quando la natura della interazione col paziente preveda il possibile contatto con sangue o liquidi corporei. IB/IC. Prevenire la contaminazione degli indumenti e della cute durante la rimozione dei DPI. II Prima di lasciare la stanza del paziente, rimuovere ed eliminare i DPI. IB/IC

Guanti

  1. Indossare guanti quando sia ragionevolmente prevedibile il contatto con sangue o altri materiali potenzialmente infettanti, mucose e cute non integra, o cute integra potenzialmente contaminata (ad es. di paziente con incontinenza urinaria o fecale) IB/IC.
  2. Indossare guanti di taglia e resistenza adeguata al compito da svolgere (guanti monouso non sterili per l'assistenza al paziente; guanti monouso non sterili o guanti riutilizzabili per uso domestico per la pulizia dell'ambiente o dello strumentario) IB.
  3. Rimuovere i guanti dopo il contatto con il paziente o l'ambiente circostante (incluso lo strumentario) utilizzando una tecnica appropriata a prevenire la contaminazione delle mani. Non indossare lo stesso paio di guanti per l'assistenza a più di un paziente. Non lavare i guanti per riutilizzarli IB.
  4. Cambiare i guanti in caso di passaggio da una sede corporea contaminata a una pulita durante l'assistenza allo stesso paziente II.

Camici

  • Scegliere un camice, da indossare sopra la divisa, che sia appropriato per le attività da svolgere, per proteggere la cute e per prevenire l'imbrattamento o la contaminazione di indumenti durante le procedure e le attività di assistenza al paziente nelle quali sia prevedibile il contatto con sangue, liquidi corporei, secreti ed escreti IB/IC.
  • Indossare un camice per il contatto diretto con un paziente con secrezioni od escrezioni non contenute IB/IC.
  • Rimuovere il camice ed effettuare l’igiene delle mani prima di lasciare la stanza del paziente IB/IC.

Non riutilizzare i camici, neanche per contatti ripetuti con lo stesso paziente II.

Protezioni per occhi, naso e bocca

  • Indossare una mascherina e occhiali protettivi o uno schermo facciale per proteggere le mucose di occhi, naso e bocca durante le procedure e le attività di assistenza al paziente che possono generare schizzi o spruzzi di sangue, liquidi corporei, secreti o escreti.
  • Scegliere mascherine, occhiali protettivi, schermi facciali, e le loro combinazioni sulla base delle necessità prevedibili in base alle attività da compiere IB/IC.

Procedure che generano aerosol

Durante le procedure che generano aerosol (ad es. broncoscopia, bronco-aspirazione, intubazione endotracheale) in pazienti non sottoposti ad isolamento aereo, indossare uno fra i seguenti DPI: schermo facciale che assicuri una protezione del volto sia frontale che laterale, maschera con schermo o maschera più occhiali protettivi (in aggiunta a guanti e camice) IB.

Igiene respiratoria/etichetta della tosse

Implementare le seguenti misure volte al contenimento delle secrezioni respiratorie in pazienti e accompagnatori che abbiano segni e sintomi di infezione respiratoria, a partire dal punto di primo contatto con la struttura sanitaria (ad es. triage, accettazione e sala d’attesa in pronto soccorso, ambulatori e studi medici):

  1. Apporre cartelli all’entrata in ambulatori e degenze con istruzioni per pazienti e visitatori con sintomi di infezione respiratoria di coprire bocca e naso quando tossiscono o starnutiscono, utilizzando e poi smaltendo fazzoletti di carta, e di lavarsi poi le mani che sono state in contatto con le secrezioni respiratorie II.
  2. Fornire fazzoletti di carta e contenitori per il loro smaltimento che si aprano a pedale, o senza coperchio II.
  3. Fornire il materiale e le istruzioni per l’effettuazione dell’igiene delle mani all’interno o in prossimità delle aree di attesa in ambulatorio e degenza; mettere a disposizione dei dispensatori di soluzioni su base alcolica posizionati opportunamente e, dove siano disponibili lavandini, materiale per il lavaggio delle mani IB.
  4. Offrire mascherine ai pazienti con tosse e alle persone sintomatiche (ad es. gli accompagnatori dei pazienti malati) all’entrata della struttura o dello studio medico, ed incoraggiarli a mantenere una speciale separazione, idealmente almeno un metro, rispetto agli altri nelle aree di attesa comuni predisponendo ove possibile un ambiente adeguato IB.

Collocazione del paziente

Includere il potenziale rischio di trasmissione di patogeni contagiosi nelle decisioni sulla collocazione del paziente (fin dalle fasi di triage). Collocare i pazienti che rappresentano un rischio di trasmissione per gli altri (ad es. con secrezioni, escrezioni o drenaggio da ferite non contenute; lattanti con sospetta infezione respiratoria o gastrointestinale) in una stanza singola se disponibile IB.

IV D2 Determinare la collocazione del paziente basandosi sui seguenti principi:

  • Via/e di trasmissione dell'agente infettante identificato o sospettato
  • Fattori di rischio per la trasmissione nel paziente infetto
  • Fattori di rischio per esiti sfavorevoli che potrebbero derivare da un'infezione associata all’assistenza in altri pazienti nell’area o nella stanza dove si pensa di collocare il paziente
  • Disponibilità di stanze singole
  • Opzioni del paziente per eventuali condivisioni della stanza (cohorting di pazienti con la stessa infezione) II.

Precauzioni basate sulla trasmissione

Per l'igiene delle mani vedi specifico protocollo

Precauzioni da droplet

Collocazione del paziente

Collocare il paziente che necessita di precauzioni da droplet in una stanza singola se disponibile. II

Se le stanze singole non sono disponibili, applicare i seguenti principi nel decidere la collocazione del paziente:

  • Dare la priorità per la collocazione in stanza singola a quei pazienti che tossiscono o espettorano eccessivamente. II
  • Mettere insieme nella stessa stanza pazienti infetti o colonizzati dallo stesso patogeno ma senza altre infezioni. IB
  • Se si rende necessario collocare un paziente che richiede le precauzioni da droplet in stanza con un paziente che non ha la stessa infezione:
    • Evitare di sistemare il paziente in isolamento da droplet in stanza con pazienti che sono ad aumentato rischio di acquisizione, nonché di avere esiti avversi in caso di infezione (immunosoppressione, previsione di lunga degenza). II
    • Assicurarsi che i pazienti siano fisicamente separati (più di un metro) l'uno dall'altro. Porre un paravento o una tenda tra i letti per minimizzare le possibilità di contatto diretto. IB
    • Cambiare gli indumenti protettivi ed effettuare l'igiene delle mani nei contatti con pazienti nella stessa stanza, indipendentemente dal fatto che uno o entrambi i pazienti siano in isolamento da droplet. IB

Non è necessaria una ventilazione particolare.

In ambulatorio, mettere il paziente che necessita di precauzioni da droplet in una stanza visita appena possibile. Istruire il paziente a seguire le raccomandazioni per l'igiene respiratoria/etichetta della tosse. II

Uso dei dispositivi di protezione individuale

Indossare una mascherina chirurgica se ci si avvicina a meno di un metro di distanza dal paziente. IB

Protezione per gli occhi (occhiali protettivi o schermo facciale) in aggiunta alla mascherina, per i contatti ravvicinati con pazienti in isolamento da droplet. Tema irrisolto

EDUCAZIONE SANITARIA

Educare il paziente sulle norme igieniche da osservare per prevenire la diffusione di microrganismi ad altri degenti o all'ambiente, come coprirsi il naso e la bocca con salviette di carta durante i colpi di tosse.

Per i visitatori regolare l'accesso solo dopo averli informati sulle norme igieniche da osservare durante la visita al paziente, come lavarsi le mani

Trasporto del paziente

In regime di degenza, limitare i movimenti e il trasporto del paziente al di fuori della stanza ai soli scopi clinicamente essenziali. II

Se il trasporto è necessario, istruire il paziente ad indossare una mascherina e seguire le raccomandazioni per l'igiene respiratoria/etichetta della tosse. Avvisare il reparto/servizio di destinazione. IB

Non è necessaria una mascherina per le persone addette al trasporto del paziente in isolamento da droplet. II

Sospendere le precauzioni da droplet dopo che i segni e sintomi dell'infezione si sono risolti o in accordo con le raccomandazioni specifiche per il patogeno. IB

Precauzioni da contatto

Utilizzare le precauzioni da contatto per pazienti con infezione nota o sospetta o evidenza di sindromi potenzialmente causate da patogeni trasmissibili tramite contatto (vedi allegato).

Collocazione del paziente

I pazienti con infezione o colonizzazione da microrganismi multiresistenti ai farmaci (MDR) o con diarrea da Clostridium difficile produttore di tossina devono essere sempre collocati in stanze singole. Il cohorting per i pazienti con MDR è ammesso solo in caso di pazienti affetti da microorganismi con lo stesso fenotipo o almeno con profilo di sensibilità agli antibiotici identico, sulla base delle indicazioni del consulente infettivologo. Vedi specifici protocolli.

Collocare il paziente che necessita di precauzioni da contatto in una stanza singola se disponibile. IB

Se le stanze singole disponibili sono poche, applicare i seguenti principi nel decidere la collocazione del paziente:

  • Mettere insieme nella stessa stanza pazienti infetti o colonizzati dallo stesso patogeno e compatibili come compagni di stanza. IB
  • Dare la priorità per la collocazione in stanza singola a quei pazienti portatori di condizioni che favoriscono la trasmissione di un agente infettante ad altri (ferite secernenti, incontinenza fecale, secrezioni non contenibili). II
  • Se si rende necessario collocare un paziente che richiede le precauzioni da contatto in stanza con un paziente che non sia né infetto né colonizzato dallo stesso agente patogeno:
    • Evitare di sistemare il paziente in isolamento da contatto in stanza con pazienti che sono ad aumentato rischio di acquisizione, nonché di avere esiti avversi in caso di infezione associata all'assistenza (immunosoppressione, ferite aperte, previsione di lunga degenza). II

I pazienti POIT del circuito trapianti (in lista di attesa o trapiantati) non infetti devono essere ricoverati preferibilmente in stanza singola e non è ammesso in nessun caso il loro coinvolgimento nel cosiddetto "isolamento funzionale" di pazienti portatori di infezioni trasmissibili.

Assicurarsi che i pazienti siano fisicamente separati (più di un metro) l'uno dall'altro. Porre una paravento o una tenda tra i letti per minimizzare le possibilità di contatto diretto. II

Cambiare gli indumenti protettivi ed effettuare l'igiene delle mani nei contatti con pazienti nella stessa stanza, indipendentemente dal fatto che uno o entrambi i pazienti siano in isolamento da contatto. IB

In ambulatorio, mettere il paziente che necessita di precauzioni da contatto in una stanza visita appena possibile. II

Uso dei dispositivi di protezione individuale

Guanti ed igiene delle mani e camici

Indossare i guanti prima dell'ingresso nella stanza (zona filtro se disponibile) quando si prevede di toccare la cute anche se integra del paziente o le superfici nelle sue immediate vicinanze (sponde del letto, strumenti).*IB*

Durante l'esecuzione di manovre assistenziali ad un paziente, cambiare i guanti dopo contatti con materiale infetto.

Indossare un camice prima dell'ingresso nella stanza (zona filtro se disponibile), se si prevede che gli indumenti entreranno in contatto diretto col paziente, superfici ambientali o oggetti nelle immediate vicinanze del paziente, oppure se il paziente è incontinente o presenta diarrea, ileostomia, colostomia o il liquido di drenaggio di una ferita non è contenuto in una medicazione.

Togliersi i guanti prima di lasciare l'ambiente del paziente (zona filtro se disponibile) e lavarsi le mani immediatamente con un antisettico. Dopo la rimozione dei guanti ed il lavaggio delle mani, assicurarsi che le mani non tocchino superfici ambientali o oggetti usati per l'assistenza, presenti nella stanza del paziente, per evitare il trasferimento di microrganismi ad altri pazienti o all'ambiente.

Rimuovere il camice ed effettuare l'igiene delle mani prima di lasciare la stanza del paziente. IB Dopo la rimozione del camice assicurarsi che gli indumenti e la pelle non abbiano avuto contatti con superfici ambientali potenzialmente contaminate per evitare il trasferimento di microrganismi ad altri pazienti o all'ambiente.*II*

Trasporto del paziente

In regime di degenza, limitare i movimenti e il trasporto del paziente al di fuori della stanza ai soli scopi clinicamente essenziali. Avvisare il reparto/servizio di destinazione. II

Se il trasporto è necessario, assicurarsi che le aree colonizzate o infette del paziente siano contenute e coperte. II

Se il paziente viene trasportato fuori dalla stanza, assicurarsi che vengano mantenute le precauzioni per rendere minimo il rischio di trasmissione di microrganismi ad altri pazienti o utenti e la contaminazione di superfici ambientali o di attrezzature.

Rimuovere ed eliminare i DPI contaminati in maniera tale da evitare la contaminazione di cute o mucose ed effettuare l’igiene delle mani prima di trasportare pazienti in isolamento da contatto. II

Strumenti, presidi e dispositivi per l'assistenza al paziente

Per l'assistenza in regime di degenza utilizzare strumenti non critici monouso, o dedicarne l'impiego ad un singolo paziente. Se è inevitabile l'uso di strumenti o di articoli in comune, pulirli e disinfettarli adeguatamente prima dell'impiego per un altro paziente. IB

In ambulatorio, mettere gli strumenti non critici per l'assistenza contaminati riutilizzabili in un sacco di plastica per il trasporto ad un area per il materiale sporco per il riprocessamento. II

Sospensione dell'isolamento da contatto_

Sospendere le precauzioni da contatto dopo che i segni e sintomi dell'infezione si sono risolti o in accordo con le raccomandazioni specifiche per il patogeno, preferibilmente sulla base di una consulenza infettivologica. IB

Precauzioni per la trasmissione aerea

Utilizzare le precauzioni per la trasmissione aerea per pazienti noti o sospetti di essere infetti da M. tuberculosis, morbillo, varicella, herpes zoster disseminato. IA/IC

Collocazione del paziente

Collocare il paziente che necessita di precauzioni per via aerea in una stanza per l’isolamento aereo costruita secondo le linee guida vigenti. IA/IC

Se non è disponibile una stanza per l'isolamento aereo, trasferire il paziente presso una struttura dove tale stanza sia disponibile. II

In ambulatorio/DH/DS:

  • Sviluppare un sistema (triage, cartelli) per identificare i pazienti con infezione nota o sospetta che richieda precauzioni per via aerea all'entrata nella struttura ambulatoriale. IA
  • Mettere il paziente in una stanza per l'isolamento aereo prima possibile. Se non è disponibile, far indossare al paziente una mascherina e metterlo in una stanza visita. Dopo l'uscita del paziente, la stanza deve rimanere vuota per il tempo necessario ad un completo ricambio dell'aria (generalmente 1 ora).* IB/IC*
  • Istruire il paziente con infezione nota o sospetta che richieda precauzioni per via aerea ad indossare una mascherina e osservare l’igiene respiratoria/etichetta della tosse. Una volta messo nella stanza di isolamento aereo, la mascherina può essere rimossa. IB/IC

Dispositivi di protezione individuale

Indossare un facciale filtrante respiratorio FFP2 o superiore in particolare in Rianimazione e durante procedure a rischio di produrre aerosol e verificarne la tenuta come protezione respiratoria.

Trasporto del paziente

In regime di degenza, limitare i movimenti e il trasporto del paziente al di fuori della stanza ai soli scopi clinicamente essenziali. II

Se il trasporto fuori della stanza di isolamento aereo è necessario, istruire il paziente ad indossare una mascherina, se possibile, e a seguire le raccomandazioni per l'igiene respiratoria/etichetta della tosse. Avvisare il reparto/servizio di destinazione. II

Gli operatori sanitari che trasportino pazienti in isolamento aereo non devono indossare una mascherina o un facciale filtrante durante il trasporto se il paziente indossa una mascherina. II

Sospendere le precauzioni per la trasmissione aerea in accordo con le raccomandazioni specifiche per il patogeno. IB

Momenti per l'igiene delle tue mani (fonte OMS e CCM: campagna Cure pulite sono cure più sicure)


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Procedure per il lavaggio delle mani


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Modalità di esecuzione del controllo di tenuta, da effettuare ogni volta che si indossa il facciale


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  • in pressione negativa: applicando le mani a coppa e senza premere sul filtrante, inspirare dolcemente ed osservare se il facciale filtrante collassa: in caso contrario l'aria entra da qualche punto sulla superficie di contatto tra filtrante e pelle.
  • in pressione positiva: applicando le mani, a coppa e senza premere sul filtrante, ed eventualmente chiudendo la valvola di espirazione se presente, espirare dolcemente ed osservare se il filtrante si gonfia: in caso contrario l'aria entra da qualche punto sulla superficie di contatto tra filtrante e pelle.

ALLEGATO - PRECAUZIONI SPECIFICHE PER MODALITÀ DI TRASMISSIONE - LISTA PER MALATTIA / CONDIZIONE

Legenda ^ Tipo A: per via aerea C: contatto D: droplet S: standard Se A, C o D, usare sempre anche le precauzioni standard.

** Durata CN: fino al termine del trattamento antibiotico e negativizzazione della coltura DI: durata della malattia (in presenza di ferite secernenti, ciò significa fino al termine delle secrezioni) DE: fino alla completa decontaminazione ambientale U: fino al periodo di tempo specificato dopo l'inizio del trattamento antibiotico Non noto: non disponibili evidenze
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Data 1ª stesura 19 settembre 2013
Numero revisione 0
A cura di Puro, De Carli, Silvestri, Sodano
Data prossima revisione  

-- MariaLuisaBrunamontini - 20 Jan 2014




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