Standard di Servizio

UOC Anestesia e Rianimazione 2

Direttore dott. Francesco Cremonese

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Presentazione dell'Unità Operativa Complessa

L'Unità Operativa Complessa (UOC) Anestesia e Rianimazione 2 (CR2) nasce, come tale, nel 2002 ed è diretta dal dott. Francesco Cremonese. Dal 2004 si trova nell'attuale sede presso la Piastra San Camillo e dispone di 10 posti letto di rianimazione polivalente attrezzati per il trattamento di pazienti che necessitano di supporto intensivistico di elevato livello.

Questa unità operativa gestisce due linee di attività differenziate inserite in due differenti percorsi assistenziali.

La prima di queste linee di attività è dedicata ai pazienti che presentano una sorta di cronicizzazione della necessità di supporto intensivistico che ne rende più lungo e difficile il cammino verso lo svezzamento dalle terapie e dalle tecniche proprie della rianimazione (principalmente ventilazione assistita e necessità di incannulamento delle vie aeree) al fine di permetterne il rientro nel percorso assistenziale di provenienza, una volta esaurite le necessità di assistenza intensiva. Questa tipologia di pazienti rappresenta, con il progresso delle tecniche chirurgiche ed assistenziali, una fascia quantitativamente e qualitativamente sempre più ampia della "popolazione" dei pazienti "da rianimazione" e costituisce un fenomeno in qualche modo nuovo ed in costante e progressivo aumento. Tali pazienti, che non è incongruo definire come "pazienti rianimatorii lungodegenti", presentano quadri clinici e necessità assistenziali del tutto specifici con particolare riguardo agli aspetti della riabilitazione precoce che deve sovrapporsi ed intersecarsi da subito con le necessarie terapie intensivistiche di supporto e mantenimento delle funzioni vitali. A questa linea di attività il CR2 dedica, di norma, 6 dei 10 posti letto disponibili trattando ogni anno oltre 100 pazienti che provengono dalle altre rianimazioni aziendali, specialistiche (Terapia Intensiva Cardiochirurgia e Terapia Intensiva neurochirurgia) o dedicate all'urgenza (Shock e Trauma).

La seconda (prima per numero di pazienti - oltre 400 nel 2006) di queste due linee di attività è rappresentata da pazienti inseriti nel percorso assistenziale della chirurgia di elezione che abbiano necessità, nell'immediata fase post-operatoria, di supporto intensivistico e/o di un ambiente ad elevato livello assistenziale. Per questa attività sono, di norma, riservati 4 dei 10 posti attivati di cui 2 all'interno di box che permettono un più adeguato isolamento funzionale di coloro che sono stati sottoposti a trapianto di organi (attualmente rene e fegato).

Le Unità Operative Complesse afferenti sono tutte le Chirurgie aziendali (ad eccezione delle specialistiche Cardiochirurgia, Neurochirurgia e Chirurgia Toracica) con una ovvia prevalenza della Chirurgia generale maggiore (compresa l'attività di trapianto di organi) e della Ortopedia (principalmente geriatrica).

I medici assegnati a questa UOC sono in tutto 9 e oltre al Direttore operano presso il CR2:

• dott. P. Bartoli, titolare di un incarico di alta professionalità relativo alla linea di attività "post-chirurgica di elezione";
• dott. P. Beltramme;
• dott. R. Boccianti;
• dott. B. Gunnella
• dott. A.M. Mega;
• dott. F. Mura ;
• dott. A. Pacifici;
• dott.ssa M. G. Tolusso;
• dott.ssa L. Zangarelli.

tutti specialisti in Anestesia e Rianimazione con particolare passione ed esperienza nel campo della rianimazione.

Coordinatore Infermieristico:

• sig.ra E. Luzzetti che si avvale della collaborazione di 23 infermieri.

La necessaria attività di consulenza e supporto riabilitativo è garantita dalla collaborazione della UOC di Riabilitazione e dal Servizio Tecnico Riabilitativo.

Il Reparto può contare, inoltre, su tutte le professionalità e strumentazioni presenti presso la Piastra e nell'intero complesso dei Presidi San Camillo e Forlanini.

La UOC nelle sue componenti medica ed infermieristica, partecipa attivamente ai percorsi di aggiornamento regolarmente previsti all'interno del Reparto stilando e rivedendo progetti di Governo clinico e Linee Guida per la gestione ed il trattamento dei pazienti in un'ottica di miglioramento continuo della qualità delle prestazioni erogate.Tale attività di elaborazione interna viene effettuata ponendosi in continuità con i numerosi specialisti che il case mix dei pazienti assistiti, estremamente variegato, impone nei fatti a partire dalla pratica quotidiana.

Tutto il personale partecipa, in modo selettivo, a Convegni e Corsi di aggiornamento.

Il dott. F. Cremonese è membro di commissioni regionali e della Protezione Civile sulle tematiche dell'urgenza ed emergenza sia in quanto Direttore del Dipartimento DEA dell'Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini che per le sue specifiche esperienze professionali nel settore.

PRESA IN CARICO E TRATTAMENTO DEI PAZIENTI ANZIANI CON FRATTURA DI FEMORE NELLA FASE DI ASSISTENZA POST CHIRURGICA IN TERAPIA INTENSIVA

Inquadramento patologia

Nell'ambito delle attività svolte dalla UOC è previsto il ricovero dei pazienti sottoposti a interventi chirurgici in elezione in differenti branche della chirurgia.

La scelta di individuare le fratture di femore in età geriatrica come attività di eccellenza deriva dalle seguenti considerazioni:

• Elevata incidenza della popolazione specifica nel case mix di Reparto. I pazienti provenienti dalla linea della chirurgia ortogeriatrica rappresentano infatti oltre il 20% di tutti i pazienti ricoverati presso l'Unità Operativa dopo intervento chirurgico effettuato in elezione.
• L'esistenza di progetti regionali ed aziendali, già realizzati, tesi ad ottimizzare questo specifico percorso terapeutico in cui inserire, contribuendo a completarli, la fase di assistenza in Terapia Intensiva per quella fascia di pazienti che necessiti di ricovero presso un Reparto in grado di garantire, se e quando necessario, un supporto intensivistico almeno nelle prime 24/48 ore dopo l'intervento.
• La UOC è coinvolta in ogni suo ruolo assistenziale in tale tipologia di attività ed è in grado di adeguarsi agli standard richiesti. Stante l'elevato numero di casi trattati annualmente e l'incidenza relativa sul case mix di Reparto ci si attende una notevole ricaduta positiva estesa a tutto il complesso dell'attività di assistenza al paziente post-chirurgico di elezione.
• La UOC CR2 ha posto in essere insieme ad altre UUOO Aziendali (in particolare il Servizio di Anestesia e Rianimazione 1 (SAR1)) un progetto di raccolta dati utile a migliorare l'adeguatezza del ricorso al ricovero in terapia intensiva dei pazienti provenienti dalla chirurgia elettiva. A tal fine, anche alla popolazione dei pazienti trattati in ortogeriatria vengono applicati parametri di valutazione quanto più oggettivi possibile mediante l'impiego di uno score specifico (P-Possum). Tali parametri vengono costantemente misurati e sottoposti a revisione ed adeguamento continuo nell'ambito di specifici audit che coinvolgono i colleghi anestesisti del SAR1 a cui compete la valutazione di necessità di posto letto in terapia intensiva. Scopo di tale complessa attività è identificare con sempre migliore attendibilità i pazienti per i quali prevedere la possibilità di ricovero in terapia intensiva nella fase di assistenza che segue l'intervento chirurgico.
• Disponibilità di Linee Guida specifiche che pur non riguardando espressamente la fase del ricovero in terapia intensiva (ICU) rappresentano possibili standard di riferimento a cui adeguare assistenza e trattamento.
• Il personale (medico ed infermieristico) operante presso questa UOC ritiene che la necessità di ricercare una sintesi clinica ottimale tra dati generalizzabili (l'età avanzata), specifici (la chirurgia ortopedica) e la necessità di supporto intensivistico rappresenti una sfida interessante sia sul piano "culturale" che in termini di positiva (e quantitativamente significativa) ricaduta assistenziale sulla tematica specifica e più in generale sull'attività del Reparto.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

• "Prevention and management of Hip Fracture in Older People" - Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2002 e aggiornamenti.
• "The seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Evidence-Based Guidelines" The seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy - 2004.
• "Raccomandazioni per la gestione perioperatoria del cardiopatico da sottoporre a chirurgia non cardiaca" Linee Guida SIAARTI
• "British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmunary embolism" - 2003
• "POSSUM: a scoring system for surgical audit" Copeland et al. Br. J. Surg. 1991
• "POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality" Prytherch DR. et al. Br.J. Surg. 1998

Garanzie

Garanzie professionali

Tutti i medici sono specialisti in Anestesia e Rianimazione con elevata esperienza professionale. Ognuno di questi medici ha scelto uno specifico settore dell'assistenza intensivistica in cui approfondire le proprie conoscenze e capacità professionali impegnandosi a condividerne i contenuti con i colleghi, al fine di garantire un costante aggiornamento e miglioramento del gruppo nel suo complesso.

Tutto il personale infermieristico è in possesso del Diploma e/o della Laurea in Infermieristica.

Molti tra gli infermieri svolgono attività formativa, in qualità di docenti, relativamente a temi assistenziali in cui il gruppo CR2 è all'avanguardia per competenza ed esperienza come, ad esempio, la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito.

Il mantenimento delle competenze viene garantito mediante la revisione dei casi clinici e l'attività di aggiornamento interno ed esterno precedentemente descritta.

Garanzie tecnologiche

Il Reparto dispone di 10 posti letto completamente attrezzati per un monitoraggio e supporto intensivistico di livello elevato. Le ulteriori dotazioni strumentali e quelle farmacologiche appaiono in linea con gli elevati standard assistenziali propri di un Reparto di rianimazione appartenente ad un DEA di II livello. La disponibilità di diagnostica di laboratorio o strumentale è garantita in h 24 sia nell'ambito fisico della Piastra che del Presidio San Camillo così come le sale operatorie, di alta specialità e non, ed il Servizio Trasfusionale.

Garanzie organizzative

Il percorso assistenziale relativo al paziente ortogeriatrico viene ad inserirsi nel più ampio percorso di assistenza al paziente post-chirurgico operato in elezione da ricoverare nell'immediato post intervento in area intensivistica.

La necessità del ricovero presso la nostra UOC viene valutata dai colleghi anestesisti del SAR1 (di concerto con il chirurgo ortopedico) in base alle condizioni del paziente e alla tipologia/invasività dell'intervento. La richiesta di posto letto viene inviata in via preventiva a CR2 ed inserita in un apposito calendario. Il numero di posti "riservato" all'attività della chirurgia di elezione (pari a 4) appare, allo stato attuale, in grado di garantire, salvo situazioni di emergenza impreviste, la richiesta di posti letto quotidiana.

All'entrata in Reparto il paziente viene sottoposto alle procedure di ricovero di routine (visita medica, controlli di laboratorio e strumentali etc.) e gli viene garantito il grado di assistenza di cui al momento necessita, modulandone, nel corso delle ore e a seconda dell'evoluzione del quadro clinico, le caratteristiche e l'intensità.

Nel caso specifico del paziente ortogeriatrico le procedure di monitoraggio e trattamento tengono conto delle specifiche necessità assistenziali di tale popolazione di degenti in particolare per quanto attiene l'equilibrio emodinamico e respiratorio, il controllo del dolore e la prevenzione delle complicanze tromboemboliche.

Nell'ipotesi che per motivi clinici la degenza presso il Reparto intensivistico debba prolungarsi oltre le 24/48 ore, l'organizzazione prevede apposite procedure per garantire comunque il trattamento riabilitativo precoce.

Altre garanzie

Lotta al dolore

L'attenzione a questa problematica è patrimonio "quasi naturale" dello specialista in Anestesia e Rianimazione. Nella prevenzione e nel trattamento del dolore post-operatorio il CR2 si attiene ai contenuti espressi dal Gruppo di lavoro aziendale creato ad hoc integrandoli con procedure specificatamente stilate per il Reparto. Poiché i pazienti ortogeriatrici sono per la maggior parte sottoposti ad anestesie loco-regionali il controllo del dolore viene garantito ricercando la massima continuità possibile (tecnica e farmacologica) con quanto intrapreso nella fase operatoria dai colleghi anestesisti del SAR1. Ovviamente tale controllo viene "modulato" in base all'integrazione tra rilevazioni periodiche del dolore percepito, parametri rilevati e condizioni cliniche del paziente.

Prevenzione infezioni ospedaliere

La UOC si attiene alle Linee Guida aziendali sia in tema di prevenzione che di trattamento delle stesse. Il dott. Bartoli è il referente del gruppo per tali problematiche e provvede all'integrazione di tali linee guida nelle procedure specifiche del Reparto anche in continuità con le diverse specialità chirurgiche.

Buon uso del sangue

Tutto il personale medico e buona parte di quello infermieristico ha partecipato ai corsi specifici tenutisi a livello aziendale. Le linee guida di riferimento sono quelle aziendali sia in termini di corretto impiego del sangue che di monitorizzazione dello stesso e di eventuali reazioni avverse. La "lettera di accoglienza" che viene consegnata ai parenti dei pazienti contiene un capitoletto specifico su questo tema anche per sensibilizzarli all'importanza della donazione.

Accessibilità alle prestazioni

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Ricovero	Piastra piano terra - su richiesta delle Unità Operative	Immediato

Accessibilità agli operatori

Gli orari di visita, necessariamente contenuti, prevedono due ingressi quotidiani (dalle 16.00 alle 17.00 e dalle 18.30 alle 19.30).

Durante tali periodi possono alternarsi al letto del paziente due visitatori ed il medico di guardia è a disposizione per fornire tutte le informazioni necessarie. I parenti possono richiedere, anche telefonicamente, in qualsiasi momento, un incontro con il Direttore della UOC, dott. Cremonese.

I numeri di telefono di riferimento sono i seguenti:

• Reparto (da utilizzarsi solo se strettamente necessario in quanto linee di servizio) 06 5555 3295/3297;
• Caposala 06 5555 3243;
• Primario (su questo numero è presente un servizio di segreteria telefonica a cui lasciare gli estremi per essere richiamati) 06 5555 3244 .

Informazione e rapporti con gli utenti

Oltre a quanto esposto in precedenza, al momento dell'ingresso in Reparto viene distribuita ai parenti una "lettera di accoglienza" in cui si espongono abitudini, regole e particolarità della "vita" di una Unità Operativa come la rianimazione che sfugge all'esperienza di gran parte dell'utenza. Scopo di questa "lettera"; è tentare di rendere meno duro l'impatto con questa realtà e con la drammaticità che il ricovero in tale struttura porta a presupporre. All'ingresso del paziente, vengono richiesti i riferimenti telefonici dei parenti.

È uso del Reparto comunicare tempestivamente qualsiasi evento importante ed è nostra cura avvisare in caso di trasferimento del paziente, di modificazioni importanti delle condizioni cliniche o di altra necessità. Sono quindi da evitare richieste telefoniche di notizie che, per motivi di garanzia della privacy ed organizzativi, il personale non può fornire.

Per quanto concerne i pazienti sottoposti a chirurgia elettiva, in cui il più delle volte il ricovero in Terapia Intensiva rappresenta un passaggio di breve durata e/o a scopo precauzionale, è nostra cura, al momento dell'accettazione del paziente, chiarire i termini specifici del ricovero stesso inquadrandolo nella giusta prospettiva clinica. In tal senso si è dimostrato fondamentale il supporto fornito prima dell'intervento dai colleghi anestesisti e chirurghi nel dare al paziente una corretta collocazione clinica della motivazione del ricovero presso la nostra Unità Operativa.

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Data ultima revisione	03/07/08
Numero revisione	0
A cura di	Cremonese, Madarena, Zaccaro