Standard di Servizio

UOC Anestesia e Rianimazione Dipartimento Neuroscienze Testa Collo

Direttore dott. Paolo Orsi

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Presentazione dell'Unità Operativa Complessa

Al Giugno 2000, al momento dell'incarico del dott. Orsi al S. Camillo, l'Anestesia e la Rianimazione delle Neuroscienze rispondevano essenzialmente alla richiesta neurochirurgica del paziente tipicamente elettivo, soprattutto neoplastico.

La grande traumatologia cranica rappresentava un aspetto del tutto secondario nell'ambito delle scelte e strategie chirurgiche ed il grande paziente cerebrovascolare malformativo acuto veniva affrontato solo se in buono stato neurologico di partenza.

La neuroradiologia interventistica era tra l'altro ancora lontana da poter esprimere il massimo della propria potenzialità. La grande urgenza neurochirurgica e neuroradiologica interventistica era insomma reietta ed in tale senso i volumi assistenziali alla fine modesti.

L'attrezzatura, quella rianimatoria, scarsa e datata, nulla aveva di specialistico. Soprattutto, la formazione e la connotazione dei Colleghi Anestesisti - Rianimatori, così come degli Infermieri, di grande livello di base, era, comunque, lungi da poter essere considerata neurodedicata. Libri e computer erano i grandi assenti (letteralmente).

Da allora, e da subito, si è assistito ad una decisa connotazione dell'anestesia, e soprattutto della rianimazione del Lancisi in senso decisamente neurospecialistico in termini di dotazione strumentale, metodologie, conoscenze, cultura diffusa.

Oggi il trauma cranico maggiore, assai spesso nell'ambito di un politrauma, e le malformazioni cerebrovascolari emorragiche, costituiscono le patologie senz'altro più rappresentative tra quelle da noi trattate.

Dalle originarie sole Neuroscienze ha di recente preso vita il più ampio Dipartimento di Neuroscienze e Testa - Collo. In attesa di assai prossime grandi opere di ampliamento ed ammodernamento, la nostra attività si svolge attualmente, all'interno di un unico, ampio edificio, presso un Teatro Operatorio costituito da 3 sale operatorie, nonché presso un Teatro Neuroradiologico composto da una sala di Tomografia Computerizzata (TC), una di Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), infine quella angiografica.

La Terapia Intensiva neurodedicata è articolata su 10 posti letto. All'interno del medesimo fabbricato insistono anche le degenze ordinarie neurochirurgica e neurologica, composta ciascuna da 10 posti letto.

L'ambito dipartimentale consente una continua, stretta ed assai proficua interazione multidisciplinare tra il Neurochirurgo, il Neuroanestesista insieme Neurorianimatore, il Neuroradiologo, il Neurofisiologo, analogamente ad una sola altra struttura a Roma delle stesse dimensioni ed altrettanto specialisticamente identificata. Nel caso specifico del trauma cranico, sinergiche si rivelano naturalmente le altre chirurgie dipartimentali: maxillo-facciale, otorino, oculistica.

Per le patologie citate, cioè a dire quelle cerebrovascolari emorragiche malformative ed il trauma cranico maggiore, il Dipartimento Neuroscienze (in seguito di Neuroscienze e Testa - Collo) si è andato affermando quale vero e proprio Centro di riferimento nel Lazio, spesso al di fuori della stretta competenza territoriale, sia per gli ampi volumi assistenziali, sia per l'elevato livello professionale e tecnologico dell'assistenza medesima.

Presso la Terapia Intensiva Neurochirurgica vengono annualmente ricoverati circa 280 pazienti. Le patologie cerebrovascolari emorragiche malformative ed il trauma cranico, nonché spinale maggiore, ed in entrambi i casi spesso politraumi, riguardano insieme ed in eguale misura il 50% dei pazienti (ed il 60% dei giorni di degenza). Il resto delle patologie quantitativamente significative è sempre egualmente distribuito tra emorragie cerebrali non traumatiche - non malformative e neoplasie cerebrali.

ANESTESIA E RIANIMAZIONE NEURODEDICATE DEL GRANDE TRAUMA CRANICO E DELLE MALFORMAZIONI CEREBROVASCOLARI EMORRAGICHE

Inquadramento Patologia

Il trauma cranico maggiore e le grandi patologie cerebrovascolari emorragiche malformative costituiscono i due terreni di maggiore interesse ed impegno neurorianimatorio, dove inevitabilmente si compendiano e si riflettono tutte le conoscenze di settore e si realizzano alcune tra le sfide terapeutiche di portata epocale. Basti considerare, riferendoci al solo trauma cranico maggiore, come questo rappresenti in occidente la 1ª causa di morte e disabilità grave tra i 15 e 45 anni, nonché la 4ª causa di morte in assoluto dopo le malattie cardiovascolari, neoplastiche, respiratorie.

Riguardo le patologie cerebrovascolari emorragiche malformative, quelle aneurismatiche presentano un'incidenza compresa tra lo 0,1 e lo 0,3%, con un picco tra i 55 ed i 60 anni. La metà dei pazienti muore entro un mese dal primo episodio acuto, e ben 2/3 dei sopravvissuti esita in disabilità grave.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

Relativamente al trauma cranico grave:

• Guidelines for the Surgical Management of Traumatic Brain Injury, [Bullock MR et al., Neurosurgery. 2006];

• Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury [Journal of Neurotrauma, 2000]; American Brain Injury Consortium (ABIC) [1996], and European Brain Injury Consortium (EBIC) [1996] Guidelines; Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeon, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care et al, Update Notice 2003;

• Treatment of Increased Intracranial Pressure Volume - Targeted Therapy: The "Lund Concept" [Neurocritical Care, 2005].

Relativamente alle malformazioni cerebrovascolari emorragiche:

• Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Stroke council of the America Hearth Association, [Stroke, 2000];

• International Subaracnoid Aneurysm Trial ( ISAT) [Lancet 2005];

• Prevention and therapy of vasospasm in subarachnoid hemorrhage, Clinical review [Crit Care 2007];

• AHA scientific statement reccomandations for the management of intracranial arteriovenous malformations, [Stroke 2001].

Garanzie

Garanzie professionali

L’Unità Operativa Complessa (UOC) di Anestesia e Rianimazione del Dipartimento di Neuroscienze e Testa – Collo è attualmente costituita da 1 Primario e 13 Medici Anestesisti - Rianimatori, nonché da 1 Coordinatore Infermieristico e 27 Infermieri, tutti di elevata esperienza e competenza neurospecialistica, consolidatesi negli anni, in virtù degli oltre 600 traumi cranici maggiori e delle altrettante malformazioni cerebrovascolari emorragiche trattate dal Giugno 2000 ad oggi.

La casistica del 2007 è costituita da circa 70 pazienti affetti da trauma cranico grave e 90 da malformazione cerebrovascolare emorragica.

Ai medici anestesisti - rianimatori quotidianamente si affiancano i colleghi specializzandi in Anestesia e Rianimazione e gli studenti del corso di Laurea in Medicina e Chirurgia afferenti alla II Università degli Studi di Roma in virtù di convenzione ad hoc, presenza professionalmente vivace e culturalmente stimolante.

L'accesso alle conoscenze è per tutti facilitato, oltre che dall'ubiquitario accesso informatico, anche dalla possibilità di consultazione immediata di una selezionata ed aggiornata trattatistica anestesiologica e rianimatoria (neuro)specialistica, nonché di diverse riviste di settore anche in formato cartaceo.

Le agili dimensioni del servizio consentono una frequente interlocuzione tra i diversi operatori sanitari, sotto forma di briefing quotidiani, discussione dei casi clinici, seminari.

Intensi sono i rapporti con taluni Centri di richiamo internazionale, soprattutto per quanto riguarda la traumatologia cranica, quali quelli di Richmond, in Nord America, e di Lund ed Upsala, in Svezia, presso i quali più medici trascorrono fruttuosi periodi di interscambio ed aggiornamento.

La formazione degli Infermieri è sino ad ora avvenuta essenzialmente in sede aziendale, od internamente alla stessa nostra Unità Operativa, mercé corsi dedicati.

Organigramma medico:

• dott. Paolo Orsi, direttore,
• dott.ssa Maria Letizia Bono,
• dott. Gustavo Cavaliere,
• dott.ssa Maria Chiara Di Lauro,
• dott. Ennio Fuselli,
• dott.ssa Alessandra Martinotti,
• dott.ssa Simonetta Marucci,
• dott. Gianmattia Mastrojanni,
• dott.ssa Cecilia Nencini,
• dott.ssa Franca Onorati,
• dott.ssa Romana Persichetti,
• dott.ssa Federica Savo,
• dott.ssa Alessandra Spedicato,
• dott.ssa Maria Rita Rubini.

Coordinatore Infermieristico:

• sig. Italo Bertoldi.

Garanzie tecnologiche

La nostra Unità Operativa (UO) è attualmente dotata delle più avanzate apparecchiature anestesiologiche e rianimatorie, neurospecialistiche e non, ed elevato è il livello di informatizzazione.

Sono sistematicamente impiegate le più diverse ed avanzate metodologie rianimatorie neurospecialistiche quali:

• la registrazione della pressione intracranica in continuo, in assoluta prevalenza ventricolare, manometrica e piezoelettrica,
• l'ossimetria cerebrale percutanea,
• l'ossimetria ottica in bulbo giugulare,
• l'ossimetria cerebrale tissutale,
• la microdialisi cerebrale,
• la registrazione eco-colordoppler transcerebrale, transcranica ed epiaortica, e quella doppler transcranica bilaterale in continuo,
• l'elettroencefalografia in continuo,

oltre che naturalmente quelle di interesse rianimatorio generalistico, tra le quali:

• il cateterismo arterioso polmonare,
• il Pulsion PICCO,
• la fibro-tracheo-broncoscopia,
• l'eco-colordopppler cardiaco, vascolare, addominale,
• l'ultrafiltrazione veno-venosa.

Garanzie organizzative

Nei confronti del paziente affetto da trauma cranico grave l'indicazione chirurgica, in pratica sempre urgente, consiste comunemente nel vuotamento di un ematoma e/o nel posizionamento di derivazione ventricolare e/o nella craniectomia decompressiva. L’indicazione viene posta dal Neurochirurgo presso il Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA).

Presso il DEA il paziente, oltre che rianimato e stabilizzato, viene in realtà inizialmente inquadrato sotto il profilo clinico, di laboratorio e di immagini, riguardo tutti i diversi aspetti del caso. Spesso il trauma cranico è infatti associato ad altri traumi, quali quelli facciali, toracici, addominali, delle ossa lunghe.

Tuttavia, procedure che riguardino patologie traumatiche craniche quali l'ematoma subdurale acuto, si presentano, in genere, assolutamente indifferibili, e questo rispetto ad ogni eventuale altra patologia traumatica eventualmente associata. Le altre procedure chirurgiche vengono in tali casi trattate contestualmente o a seguire quella neurologica, nella nostra stessa camera operatoria, e da noi affrontate anche nel prosieguo del decorso in Terapia Intensiva.

Dal momento in cui il paziente viene dunque indirizzato dal DEA direttamente presso il nostro blocco operatorio, il Servizio di Anestesia e Rianimazione del Dipartimento di Neuroscienze e Testa – Collo prende interamente in carico il paziente, sia sotto il profilo anestesiologico che rianimatorio, neurospecialistico e non.

Qualora si dovesse rendere necessario un aggiornamento od un approfondimento dello studio di immagini, questo viene condotto presso la nostra Neuroradiologia, e di qui il paziente condotto in sala operatoria.

Terminata la procedura neurochirurgica, ed eseguito nel caso un controllo postoperatorio di immagini, il paziente viene ricoverato, come si diceva, presso la Terapia Intensiva Neurochirurgica per il prosieguo della rianimazione neurospecialistica.

Il decorso rianimatorio del grande paziente (poli)neurotraumatizzato si presenta sempre complesso, spesso travagliato, talora assai prolungato.

Quando, superata l'acuzie, comunque ne risulti una soddisfacente restitutio, il paziente viene inviato presso il limitrofo Reparto di degenza ordinaria neurochirurgica, con facilità anche subintensive, e in seguito, presso un'adeguata struttura neuroriabilitativa. Qualora, sebbene di interesse non più neurospecialistico, il paziente abbisogni tuttavia ancora di assistenza ventilatoria, egli trova accoglienza presso una struttura rianimatoria generalista, normalmente interna all'Azienda.

Il percorso del paziente cerebrovascolare malformativo emorragico, è per molti aspetti sovrapponibile a quello neurotraumatologico.

All'interno del nostro Dipartimento il paziente affetto da emorragia subaracnoidea, spesso intubato e rianimato, viene sistematicamente sottoposto ad angiografia cerebrale diagnostica, e se possibile l'aneurisma cerebrale viene trattato per via endovascolare (coiling). Qualora la procedura risulti non indicata od impervia, immediatamente a seguire il paziente è trattato chirurgicamente (clipping), infine viene sempre ricoverato presso la nostra Terapia Intensiva.

La diagnosi e l'intervento, endovascolare o chirurgico che sia, e quindi il susseguente precoce trattamento rianimatorio del paziente con aneurisma che ha sanguinato, hanno luogo, in ossequio alle più diffuse raccomandazioni internazionali, sempre entro e non oltre le 48 ore, e più comunemente entro le 24.

Ciò è appannaggio solo di un numero assai ristretto di Centri, quelli maggiormente qualificati, e costituisce perciò per la nostra Istituzione motivo di particolare e legittimo vanto.

Altre garanzie

Prevenzione delle infezioni ospedaliere

Riguardo al controllo delle infezioni ospedaliere ci atteniamo alle raccomandazioni che emergono dalle seguenti Linee Guida e revisioni di riferimento internazionale:

• ATS / IDSA Guidelines for the Management of Adult with Hospital-acquired, Ventilator- associated, and Healthcare-associated Pneumonia [Am J Respir Crit Care Med 2005];
• Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections [Infect Control Hosp Epidemiol 2002];
• Prevention of Infections in the Intensive Care Unit [Curr Opin Infect Dis 2006].

È stata in particolare avviata la sorveglianza clinico - infettivologica interna al Reparto (studio pilota).

Nel caso si manifesti la sepsi:

• Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. [Crit Care Med 2008];

Profilassi della trombosi venosa profonda e della tromboembolia polmonare

Nel caso di patologie quali quelle cerebrovascolari malformative emorragiche ed il trauma cranico maggiore, l'elevato rischio emorragico costituisce, di gran lunga più che in ogni altra condizione chirurgica e rianimatoria, un formidabile deterrente alla diffusione ed alla condivisione di protocolli di profilassi della trombosi venosa profonda e quindi dell'embolia polmonare, i quali contemplino l'uso delle eparine. Quale riferimento di ordine solo generale ci atteniamo alle raccomandazioni più recenti ed autorevoli:

• "Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, 8th Ed: ACCP Guidelines" [Chest 2008].

Accessibilità alle prestazioni

L'articolazione dipartimentale delle nostre Neuroscienze consente un effettivo trattamento in urgenza di traumi ed emorragie. In particolare, le patologie cerebrovascolari malformative emorragiche vengono definitivamemente trattate per via neuroradiologica interventistica, e/o neurochirurgica, sistematicamente entro le 24 ore. La qual cosa consente di trattare al meglio tali pazienti anche dal punto di vista neuro-rianimatorio. Tale tempistica è assolutamente conforme a quanto autorevolmente e diffusamente ormai raccomandato.

Accessibilità agli operatori

I pazienti neurocritici ricoverati in Terapia Intensiva non sono coscienti, e sono comunque sedati a scopo compassionevole. I familiari, quelli più stretti, hanno accesso al letto del proprio caro per l'intero arco delle 24 ore, per cui, compatibilmente con il carico assistenziale del momento, i medici, continuativamente presenti in Reparto, sono in pratica sempre nei loro confronti disponibili per le necessarie notizie del caso.

Informazione e rapporti con gli utenti

Quanto espresso al punto precedente rende sufficiente contezza di spirito e pratica dell'informazione a utenti e familiari. Questi possono utilizzare i seguenti recapiti:

• telefono 06 5870 4208, 06 5870 4390
• fax 06 5870 4232
• E-mail: neuro.icu@scamilloforlanini.rm.it

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Data ultima revisione	04/09/08
Numero revisione	1
A cura di	Orsi, Angelucci, Zaccaro