Standard di Servizio

UOC Per il Governo Clinico in Geriatria

Direttore dott. Maurizio Valentini

---

---

Presentazione dell'Unità Operativa Complessa

L'Unità Operativa Complessa (UOC) Area Funzionale per il Governo Clinico in Geriatria nasce nel 2006 dalla UOC Medicina Post Acuzie.

L'assegnazione di 3 specialisti in geriatria, e la contemporanea variazione della mission della UOC ha prodotto una notevole quantità di cambiamenti di seguito elencati:

• Nella UOC operano attualmente 8 medici con una notevole pluralità di competenze specialistiche: 3 specialisti in geriatria, in possesso inoltre delle specializzazioni in neurologia e cardiologia e 4 specialisti in medicina interna in possesso inoltre delle specializzazioni in angiologia, medicina del lavoro, gastroenterologia, otorinolaringoiatria, audiologia, chirurgia d'urgenza e pronto soccorso.

• In reparto la collaborazione fra gli specialisti geriatri e i medici della ex medicina post acuzie ha prodotto una precisa variazione della modalità di lavoro con un orientamento sempre più attento agli aspetti della prevenzione delle disabilità e al perseguimento in chiave olistica della qualità della vita dei pazienti. In questa ottica la molteplicità delle specializzazioni esistenti in reparto costituisce una notevole risorsa per i pazienti affetti da polipatologia. È sempre più proficua la collaborazione fra geriatri, internisti, fisiatri, fisioterapisti e personale infermieristico, in accordo con le Linee Guida di geriatria riabilitativa, per il raggiungimento degli obiettivi di mission.

• Anche la variazione dei percorsi assistenziali infermieristici, con l'istituzione dei case manager per promuovere un'assistenza attenta ai bisogni del singolo paziente ha portato un contributo fondamentale all'innovazione delle modalità di lavoro. È pertanto variata la tipologia dei nostri ricoverati rispetto alla ex post acuzie. Il target è quello di pazienti over 65 aa, complessi, che necessitano di un approccio multidimensionale clinico, riabilitativo e sociale.

• All'interno del reparto è istituito un meeting settimanale al quale partecipano i medici, i fisioterapisti, l'assistente sociale, l'infermiere case manager per la discussione dei casi in reparto, la definizione del livello riabilitativo raggiunto rispetto al progetto riabilitativo prefissato, l'eventuale revisione del progetto, le difficoltà familiari o sociali relative alla dimissione.

• In Ortopedia la creazione di nuovi percorsi assistenziali integrati ha permesso di giungere all’istituzione dell'Ortogeriatria che attualmente lavora in modo interdisciplinare vedendo la stretta collaborazione fra geriatri, ortopedici ed anestesisti.

• La UOC di geriatria è referente, con l'ortopedia, per l'Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini, presso l'Agenzia di Sanità Pubblica (ASP) - per il protocollo della "gestione ospedaliera del paziente anziano ultra sessantacinquenne con frattura di femore". I geriatri gestiscono la selezione dei casi clinici, la raccolta dei dati, la verifica dell'aderenza alle Linee Guida, il follow up dei pazienti e la verifica degli indicatori di processo e di esito sia in reparto che nelle Unità Operative Complesse (UUOOCC) ortopediche.

All'interno della UOC operano le seguenti figure professionali:

Medici

• dott. M. Valentini - direttore UOC
• dott. M. Alimenti - con incarico α 1 per i Percorsi e continuità assistenziale
• dott. F. Cursi - con incarico α 1 per l'Ortogeriatria:
• dott. G. Levi della Vida
• dott. M. Migliori
• dott. M. Raganato
• dott. P. Raganato
• dott. M. Volpe
• dott. D. Zappavigna

Personale Infermieristico / Operatori Socio Sanitari

• sig.ra F. Zanni - Che coordina:

* n. 7 Infermieri + 2 Infermieri con contratto a tempo determinato turnanti su 3 turni * n. 1 Infermiere turnante su 2 turni * n. 1 Infermiere fisso di mattina * n. 1 Infermiere Generico * n. 3 Operatori Socio Sanitari * n. 1 Ausiliario

Assistente Sociale

• sig.ra E. Parlanti

Al personale sopra indicato si affiancano:

• n. 4 + 1 ad orario ridotto, tecnici di fisioterapia per le attività di fisiochinesiterapia riabilitativa,
• n. 2 psicologhe,
• n. 1 medico specialista in fisiatria quale consulente fisso tutti i giorni.

FRATTURA DI FEMORE NEL PAZIENTE ANZIANO CON DETERIORAMENTO MNESICO-COGNITIVO

Inquadramento Patologia

• Le fratture di femore costituiscono una notevole causa di morbilità e mortalità in età geriatrica.
• L'assistenza e la gestione dei pazienti geriatrici affetti dalla sola frattura di femore presenta di per sé un elevato costo economico e sociale.
• La necessità di una razionalizzazione delle modalità di gestione di tale patologia è obiettivo dell'Assessorato alla Sanità della Regione Lazio.
• Le fratture di femore nei pazienti geriatrici affetti da deterioramento mnesico-cognitivo sono gravate da maggiori problemi clinico-assistenziali, da elevata mortalità e soprattutto dalla presunzione di scarsa o nulla possibilità di recupero. Tale atteggiamento comporta un outcome di questi pazienti disastroso per la perdita di gran parte delle capacità residue.
• L'attività coinvolge tutta la UOC che si vede impegnata nella gestione dei pazienti in fase acuta in Ortogeriatria e in fase di riabilitazione e dimissione in reparto; le diverse competenze degli operatori sanitari e le tecnologie sanitarie di cui dispone l'Unità Operativa Complessa sono tali da consentire buoni livelli di prestazioni secondo standard.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

Non esistono Linee Guida specifiche per la gestione della frattura di femore in pazienti geriatrici con disturbi mnesico-cognitivi, pertanto la UOC ha individuato le seguenti Linee Guida:

1. per la diagnosi e riabilitazione dei pazienti affetti da demenza:
   • Malattia di Alzheimer Documento di consenso (Giorn. Geront. 2000;48:75-91)
   • Linee Guida sulla diagnosi di demenza e di malattia di Alzheimer (Soc. It. Neurologia 2004)
   • SPREAD (Stroke Prevention And Educational Awareness Diffusion) V edizione MILANO 16 febbraio 2007 (Pubb. Catel – Hiperphar Group SpA)
   • Verifica delle Linee Guida per le attività di riabilitazione in ambito geriatrico (Ministero della Sanità – relazione finale – maggio 2001)
   • Short Portable Mental Status Questionnaire, (Pfeiffer, 1975)
   • Diagnosi di demenza secondo DSM IV R (text revision 2000)
   • Valutazione multidimensionale (Geriatric Assessment Technology; Rubinstein et al., 1995)
2. per la gestione delle fratture di femore in età geriatrica:
   • Management of hip fracture in older people (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) giugno 2009.

Le Linee Guida sopracitate sono state integrate fra loro ed adattate alla nostra realtà.

Garanzie

Garanzie professionali

Competenze di base

Tutti i dirigenti della UOC sono laureati in medicina e chirurgia, sono specializzati o in geriatria o in medicina interna o sono equiparati per servizio prestato per più di 5 anni in reparto di medicina interna o d'urgenza e Pronto Soccorso (PS). Inoltre, all'interno del gruppo medico sono presenti le seguenti specializzazioni: neurologia, cardiologia, angiologia, gastroenterologia, otorinolaringoiatria, audiologia, chirurgia d'urgenza e Pronto Soccorso.

Tutto il personale infermieristico è in possesso del diploma o laurea in scienze infermieristiche; a questo si affianca personale con diploma di Operatore Socio Sanitario (OSS) o Infermiere Generico.

Con i medici di reparto collabora quale consulente uno specialista in fisiatria.

Nel reparto prestano servizio 6 fisioterapisti fissi dotati di diploma di laurea in fisioterapia o titolo equipollente che svolgono anche attività pomeridiana, 1 dietista ed 1 assistente sociale.

Con la UOC collaborano, in forma stabile e continuata, 2 psicologhe che svolgono l'attività di valutazione neuropsicologica ed affettiva, mediante l'impiego di tests validati secondo le Linee Guida della Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), della Società Italiana di Neurologia (SIN) e della Società Italiana di Psichiatria di Consultazione (SIPC) per la diagnosi delle demenze, dei disturbi cognitivi e affettivi.

Formazione

La formazione nella disciplina di geriatria riabilitativa si conquista sul campo con il raggiungimento di competenze assai ampie che permettono il trattamento di pazienti complessi, affetti da polipatologia, e la loro assistenza secondo una visione multidisciplinare integrata che tenga conto delle varie esigenze dei pazienti (diagnosi, terapia, riabilitazione, supporto dell'handicap, gestione di aspetti sociali, ecc.).

In tal senso dalla conoscenza della geriatria e della medicina interna espressa dalle specialità di base possedute da tutti i medici della UOC, si è giunti in primo luogo alla multidisciplinarietà (legata alle diverse specialità esistenti in reparto, e alla varietà delle patologie dei degenti), e quindi all'attivazione di quei percorsi integrati sostenuti dalla collaborazione delle diverse figure professionali cooperanti in équipe.

Tutti i fisioterapisti in servizio hanno seguito corsi di perfezionamento post diploma di metodiche riabilitative applicabili in ambito geriatrico (ETC, Facilitazioni Neuromuscolari sec. Kabat, Rieducazione posturale globale (RPG) ecc.) ed operano in qualità di tutor per il tirocinio pratico degli studenti del corso di laurea in fisioterapia.

Mantenimento delle competenze

Le competenze specifiche raggiunte con la formazione vengono mantenute con il confronto interno fra gli operatori per la gestione dei casi, l'esame periodico della letteratura, la frequenza periodica a corsi e convegni (nell'anno 2006 – 07 è stato portato a termine un corso aziendale rivolto a tutti gli operatori della UOC e dell'Azienda dal titolo: "Approccio clinico assistenziale integrato al paziente geriatrico").

Due geriatri della UOC seguono quotidianamente, in ortopedia, tutti i pazienti over 65, dalla presa in carico alla dimissione (a domicilio, in RSA, in riabilitazione fuori Azienda o nel nostro reparto di Geriatria Riabilitativa), con anamnesi, esame obiettivo, scheda di valutazione multidimensionale.

In reparto vengono ricoverati circa 250 pazienti/anno che presentano complessità tali (per polipatologia, carico assistenziale, o deficit mnesico - cognitivi) da non essere accettabili nelle strutture riabilitative satelliti dell'Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini, pur possedendo un potenziale di miglioramento dell'autonomia. Di questi, circa 200 provengono dall'ortopedia per postumi di frattura di femore operata di osteosintesi o artoprotesi e il 75% presenta disturbi mnesico - cognitivi di grado medio - severo.

Indicatori di sorveglianza

Sono utilizzati quali indicatori di sorveglianza:

• Il consumo di antibiotici in rapporto all'anno precedente.
• L'insorgenza di piaghe da decubito dopo il ricovero in reparto e l'adesione del trattamento alle Linee Guida dell'Azienda S. Camillo Forlanini.
• La compilazione della scheda geriatrica per tutti i pazienti ricoverati nelle UUOOCC di Ortopedia.
• Il Barthel Index in ingresso e all'uscita per i pazienti ricoverati nel reparto di Geriatria Riabilitativa (aumento dell'indice di almeno il 25% tra ingresso e dimissione)

Garanzie tecnologiche

Il reparto è costantemente dotato dei farmaci e presidi necessari ad un reparto di medicina generale; è in grado di garantire servizio diagnostico completo per far fronte alle eventuali complicanze emergenti. Il vicino servizio di radiologia permette di eseguire Rx a letto del malato e tutta la diagnostica radiologica convenzionale tac ed ecografica in sezione.

Particolare attenzione è rivolta alle esigenze nutrizionali dei pazienti con supporto di dietista assegnata al reparto e di dietologi consulenti. Il supporto prevede non solo diete appropriate e personalizzate e somministrazione di integratori proteico-calorici, ma anche, se necessario, la somministrazione di sostanze per via enterale attraverso sondino naso gastrico (SNG) o Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) (viene posizionata dai consulenti gastroenterologi) e pompa di infusione (in dotazione al reparto) o per via parenterale periferica e centrale (facile accesso ai consulenti rianimatori e alla vicina Camera Operatoria (CO) di chirurgia toracica per l'inserzione di Catetere Venoso Centrale (CVC).

All'interno del reparto esiste una palestra dotata di parallele, specchio, tavolo di statica, scale, due ciclette, lettini per esercizi assistiti, e apparecchiatura per magneto terapia per la lotta al dolore.

Garanzie organizzative

Il paziente affetto da frattura di femore:

• Viene preso in carico dal geriatra all'ingresso in ortopedia. Viene compilata la scheda di valutazione geriatrica con:
  • indicazione del livello di disabilità preesistente,
  • la situazione sociale e abitativa,
  • le patologie concomitanti,
  • il grado di deficit mnesico cognitivo (mediante l'uso di test e scale di valutazione validate quali Activities of Daily Living - ADL), Instrumental Activities of Daily Living (IADL), Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) ecc.;
• In accordo con l'ortopedico e l'anestesista viene definito il piano diagnostico necessario alla preparazione per l'intervento tenendo conto di necessità, tempi di esecuzione, indicazioni preoperatorie e soprattutto patologie preesistenti.
• Subito dopo l'intervento il geriatra definisce il progetto assistenziale (se necessario in accordo con il fisiatra) ed il percorso postoperatorio procedendo alla distinzione dei pazienti in tre gruppi:
  1. non affetti da deficit mnesico cognitivo o affetti da deficit lieve passibili di buon recupero funzionale postoperatorio avviati ad un programma di dimissione a domicilio o trasferimento in strutture di riabilitazione motoria;
  2. affetti da deficit mnesico cognitivo medio grave passibili di un piano di recupero funzionale e motorio nel reparto di degenza;
  3. affetti da deficit mnesico cognitivo grave senza possibilità di recupero funzionale e destinati direttamente a strutture residenziali assistite (RSA);
• Dopo i primi giorni di degenza in ortopedia/ortogeriatria i pazienti con caratteristiche indicanti la necessità al ricovero in geriatria riabilitativa vengono trasferiti in reparto.
• La costante collaborazione dell'assistente sociale permette di gestire i trasferimenti in RSA, l'attivazione delle dimissioni protette e del centro assistenziale domiciliare (CAD). L'Unità di Valutazione Geriatria (UVG) per la continuità assistenziale (in grado di eseguire le valutazioni medico legali in sostituzione della ASL) permette una tempestiva valutazione per eventuale trasferimento in RSA.

Altre garanzie

Lotta al dolore

Viene costantemente attuata la terapia del dolore postoperatorio e da rigidità articolare con farmaci analgesici di varie classi, mobilizzazione precoce dei pazienti da parte dei fisioterapisti e del personale infermieristico ed OSS.

Prevenzione infezioni ospedaliere

Questo aspetto vede particolarmente impegnato il personale infermieristico mediante l'applicazione puntuale di protocolli per la gestione dei pazienti allettati, per l'inserzione del catetere vescicale, la medicazione delle ferite chirurgiche. Particolare impegno viene profuso nella prevenzione e trattamento delle ulcere da pressione, sia presenti all'ingresso dei pazienti (immobilizzazioni da trazione), sia per l'immobilità antalgica in casi predisposti (obesi iporeagenti ecc.) mediante l'applicazione della scala di Norton. Tale scala viene somministrata all'ingresso a tutti i pazienti per la definizione dei casi a rischio, la mobilizzazione, l'uso di presidi antidecubito, l'adozione delle Linee Guida per la prevenzione e gestione delle piaghe da decubito.

Buon uso del sangue

La trasfusione di emazie concentrate è pratica eseguita su pazienti selezionati con anemia severa (frequente nel postoperatorio dei fratturati di femore) in associazione con farmaci di sostegno e stimolo della eritropoiesi. Per quanto riguarda le procedure, viene applicato in toto il Protocollo dell'Azienda sul buon uso del sangue.

Accessibilità alle prestazioni

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Valutazione geriatrica dei pazienti degenti affetti da frattura di femore	Reparto Ortopedia/ortogeriatria	Entro 48 ore dal ricovero per ogni paziente over 65 anni
Valutazione neuropsicologica ed affettiva	Reparto di geriatria	Nella prima settimana di degenza
Follow-up	Ambulatorio di geriatria	per appuntamento

L'accesso per i pazienti ambulatoriali avviene con richiesta del medico curante per Visita geriatrica

Con prenotazione diretta alla caposala del reparto al n. 06 5870 2443 dalle ore 9.00 alle 13.00 e con impegnativa del medico di famiglia.

L'ambulatorio geriatrico è ubicato all'interno del reparto (UOC geriatria riabilitativa 2° piano settore I Ospedale C. Forlanini)

Accessibilità agli operatori

I medici di reparto ricevono i parenti tutti i giorni feriali al mattino fra le ore 13.00 e le 14.00.

Oltre alla mera trasmissione di notizie cliniche, lo staff medico provvede, in collaborazione con l'assistente sociale, al counseling dei parenti che si trovano impreparati di fronte ad un peggioramento della disabilità del loro congiunto e alla necessità di un maggior carico assistenziale.

Questo momento di confronto-incontro è fondamentale per aiutare i parenti a gestire le emozioni legate all'aggravarsi dell'handicap, per indirizzare i parenti verso un approccio corretto al paziente e/o per facilitare l'orientamento nelle numerose pratiche amministrative necessarie.

In collaborazione con i fisioterapisti viene mostrata, inoltre, la modalità corretta di movimentazione o deambulazione dei pazienti al fine di promuovere le capacità delle figure che dovranno farsi carico dell'assistenza a domicilio e eventualmente proseguire il piano riabilitativo.

Il coordinatore e gli infermieri case manager sono disponibili per colloqui con pazienti/parenti al mattino dei giorni feriali dalle ore 13.00 alle 14.00.

L'assistente sociale oltre alla partecipazione ai meeting di reparto è presente in reparto tutti i giorni per le esigenze che si manifestino di volta in volta.

Informazione e rapporti con gli utenti

Le informazioni, da parte dei medici, vengono date ai pazienti durante la visita medica, ai parenti autorizzati dal paziente negli orari sopra indicati (giorni feriali ore 13.00 – 14.00).

All'atto della dimissione viene consegnata al paziente la lettera di dimissione.

I pazienti che lo desiderano possono accedere a visite ambulatoriali di controllo e follow up, prenotando direttamente in reparto la visita geriatrica, sia all'atto della dimissione che per telefono secondo le modalità sopra indicate (Accessibilità).

---

Data prima revisione	29/09/10
Numero revisione	2
A cura di	Valentini, Alimenti, Amoddeo, Nesta, Nitto