Standard di Servizio

UOC Cardiochirurgia

Direttore dott. Francesco Musumeci

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Presentazione dell'Unità Operativa Complessa

Il centro di Cardiochirurgia del San Camillo inizia la sua attività nel 1968 con la direzione del prof. Guido Chidichimo, raggiungendo nel corso degli anni standard di eccellenza a livello nazionale ed internazionale.

Nel 1982 segue alla direzione del Centro il prof. Luigi D'Alessandro che contribuisce ad elevarne il prestigio ottenendo l'autorizzazione all'effettuazione del trapianto di cuore.

Nel 1998 la direzione del Centro viene affidata al dott. Francesco Musumeci che, grazie alla vasta esperienza chirurgica acquisita presso centri di cardiochirurgia esteri, si è prodigato all'incremento dell'attività del centro di Cardiochirurgia del San Camillo.

Con l'obiettivo primario di garantire la qualità dell'assistenza ad ogni singolo paziente, si è puntato molto alla diversificazione dell'attività chirurgica estendendo i campi di interesse al trattamento chirurgico mediante approccio mininvasivo, al trattamento conservativo della patologia valvolare mitralica, e sempre di più al trattamento dei pazienti in fase di scompenso cardiaco avanzato, pazienti che possono avvalersi di un valido programma di trapianto cardiaco e assistenza meccanica.

Attualmente l'équipe è costituita da 12 cardiochirurghi e 4 cardiologi. L'attività di questi ultimi risulta di supporto all'inquadramento clinico-diagnostico dei pazienti candidati a trattamento chirurgico e si caratterizza per un particolare impegno nell'area clinica dello scompenso cardiaco e del trapianto di cuore.

Direttore

• dott. Francesco Musumeci

Cardiochirurghi:

• dott. Giuseppe Angelica
• dott. Marcello Bergonzini
• dott. Giovanni Casali
• dott. Cesare D'Alessandro
• dott. Mariano Feccia
• dott. Emilio Ferretti
• dott. Brenno Fiorani
• dott.ssa Fiorella Giacopino
• dott. Antonio Loforte
• dott. Giampaolo Luzi
• dott. Andrea Montalto
• dott. Federico Ranocchi

Cardiologi:

• dott.ssa Paola Lilla della Monica
• dott.ssa Giada Distefano
• dott. Vincenzo Polizzi
• dott. Fabio Sbaraglia.

Il centro di Cardiochirurgia si avvale di strutture tali da offrire un elevato standard nel trattamento delle complesse patologie cardiache, garantendo una sorveglianza continua delle condizioni cliniche del paziente durante l'intero periodo di ospedalizzazione.

Il centro, pertanto, è costituito da un reparto operatorio, formato da 4 sale operatorie, da un reparto di terapia intensiva che conta 14 posti letto e da un reparto di degenza che prevede 34 posti letto di degenza ordinaria e 7 posti letto di sub intensiva.

Il personale infermieristico in organico è così distribuito:

• 23 infermieri presso il reparto operatorio coordinati dalla C.I. Carmela Fadda,
• 33 infermieri presso il reparto di terapia intensiva coordinati dal C.I. Adriano Fiorini,
• 32 infermieri in organico presso il reparto di degenza, coordinati dalla C.I. Giuliana Rossi.

La valutazione clinica dei pazienti si avvale di un approccio multidisciplinare che vede coinvolti gli specialisti dei vari settori al fine di ottimizzare il percorso terapeutico di ogni singolo paziente. La valutazione di pazienti, potenziali candidati a trapianto cardiaco, si completa anche di una valutazione psicologica con l'obiettivo di affrontare problematiche, quali quelle psicologiche, che in questa tipologia di pazienti risulta determinante alla fine di un buon esito.

I risultati vengono sottoposti a revisione collegiale mensilmente, affrontati con spirito critico, con lo scopo di intervenire per limitare il verificarsi di possibili complicanze postoperatorie.

L'attività clinico – assistenziale viene affiancata da un'intensa attività di formazione e di aggiornamento caratterizzata da partecipazione a corsi e congressi nazionali ed internazionali sulle differenti aree di interesse della cardiochirurgia.

La produzione scientifica conta diverse pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali, presentazioni a congressi e letture.

Rientra nell'ottica del centro l'intento di confrontarsi costantemente con gli standard qualitativi di altri centri italiani ed esteri, intento che si esplica nell'organizzazione di meeting internazionali. Se vi è una frase che può sintetizzare l'impegno di tutti i componenti del centro è sicuramente la seguente:

Il futuro è decisamente aperto. Esso dipende da noi; da tutti noi...da quello che facciamo e faremo, oggi e domani e dopodomani. Quello che facciamo e faremo dipende, a sua volta, dai nostri pensieri e dai nostri desideri, dalle nostre speranze e dalle nostre paure... da come vediamo le possibilità del futuro. Questo comporta una grande responsabilità. (K. Popper)

CHIRURGIA CORONARICA E DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA

Inquadramento Patologia

La malattia aterosclerotica coronarica è una patologia caratterizzata da una riduzione di calibro delle arterie coronarie come effetto dell'ispessimento e della perdita di elasticità delle pareti di tali arterie.

Quando il livello di riduzione del diametro è severo si determina una significativa riduzione di flusso al miocardio. Inizialmente, la malattia comporta una riduzione del flusso di riserva coronarico, inteso come l'incremento di flusso in risposta all'incremento di richiesta del miocardio.

In seguito, con il progredire di tale patologia, si determinerà una compromissione del flusso anche in condizioni di riposo. Nella sua forma più severa la malattia aterosclerotica comporta una vera e propria occlusione coronarica.

Da un punto di vista diagnostico, i segni clinici associati a tale patologia sono più frequentemente l'angina pectoris, l'infarto miocardico acuto, e più raramente cardiomegalia e sintomi di scompenso cardiaco cronico.

Il presentarsi di angina pectoris, ovvero dolore toracico con senso di costrizione ed associato a difficoltà respiratorie, è un sintomo comune in pazienti affetti da cardiopatia ischemica.

La gravità dell'angina può essere classificata in 4 classi principali:

• classe 1 – angina che si verifica solo dopo sforzi intensi e prolungati e non con ordinaria attività fisica;
• classe 2 – angina che si verifica in caso di moderata attività quale passeggiare con andatura sostenuta, salire le scale velocemente. Non vi è limitazione all'effettuazione delle normali attività quotidiane;
• classe 3 – angina che si verifica passeggiando a ritmo normale, salendo pochi gradini di scale. Marcata limitazione delle attività ordinarie;
• classe 4 – angina associata a media attività. Può verificarsi anche a riposo e comporta incapacità ad effettuare anche una media attività quotidiana.

Molti test non invasivi, come la radiografia del torace, elettrocardiogramma a riposo e durante esercizio fisico e tests più complessi, sono attualmente utilizzati per identificare e quantificare la malattia aterosclerotica coronarica. La maggior parte dei tests non possono definire l'estensione o la distribuzione delle placche aterosclerotiche con grande accuratezza, pertanto l'angiografia coronarica rimane tuttora la procedura diagnostica definitiva ai fini di una corretta valutazione chirurgica.

Tale procedura prevede l'inserimento di un catetere nel circolo arterioso sistemico, con accesso a livello dell'arteria femorale o radiale, e iniezione di mezzo di contrasto direttamente negli ostii coronarici. Le placche aterosclerotiche dopo iniezione del mezzo di contrasto appariranno come dei minus di riempimento ai radiogrammi, risultando ben individuate e localizzate a livello del circolo coronarico. L'arteriografia coronarica ci consente anche una valutazione quantitativa del grado di riduzione del lume coronarico. Una riduzione del 75% dell'area trasversa è considerata una stenosi di grado moderato, mentre una riduzione del 90% è considerata di grado severo.

L'estensione della malattia coronarica è stata convenzionalmente classificata come mono, bi o trivasale, a seconda del coinvolgimento di 1, 2 o 3 vasi coronarici; il coinvolgimento del tronco comune costituisce una categoria a parte.

Una ulteriore classificazione utilizza il termine sistema coronarico, sottolineando che ad ogni vaso principale corrisponde un sistema di vasi secondari, non trascurabili nel momento della valutazione dell'estensione della patologia aterosclerotica.

Fondamentale per il corretto inquadramento della patologia è la valutazione della funzione ventricolare. La funzione del ventricolo in condizioni di riposo dipende in larga parte dalla porzione di miocardio non interessato da processi fibrotici cicatriziali. Pertanto, la funzione a riposo del ventricolo sinistro è un buon surrogato del grado di estensione del miocardio non più vitale. Ciò può non risultare molto accurato in pazienti in cui l'ischemia risulta in una condizione reversibile di perdita della funzione contrattile che prende il nome di miocardio ibernato.

La storia naturale di pazienti con una data gravità e diffusione della cardiopatia ischemica dipende dalla velocità di progressione di entrambi. In genere sia la gravità che l'estensione tendono ad aumentare nel tempo con una velocità di progressione variabile e difficilmente prevedibile. È comunque valutabile che in un periodo medio di 2 anni, in pazienti con già documentate stenosi coronariche severe, il 20% delle stenosi aumenta in gravità, e circa la metà dei pazienti sviluppa nuove stenosi. I fattori associati ad un aumento di rischio di progressione della malattia coronarica sono principalmente: età giovane di manifestazione dei primi sintomi, diabete, malattia vascolare periferica, dislipidemia.

La prevalenza di un infarto miocardico acuto in pazienti con malattia coronarica non è conosciuta con precisione, ma è sicuramente influenzata dalla prevalenza dei fattori di rischio.

Ad esempio, pazienti con malattia prossimale della interventricolare anteriore, hanno una particolare tendenza a sviluppare un infarto miocardico acuto e spesso fatale.

Tra i pazienti che sono sufficientemente sintomatici e che sottostanno ad angiografia coronarica, almeno il 10% ha un infarto miocardico acuto entro 1 anno, 30% entro i 5 anni, 40% entro 10, e 50% entro 15. L'infarto miocardico è causato da occlusione totale o subtotale del vaso che supplisce la regione infartuata, spesso è un ramo coronarico che non possiede un ben sviluppato circolo collaterale. Maggiore è il numero di infarti sperimentati da un dato paziente, maggiore sarà il rischio di subirne dei nuovi.

La causa di morte è generalmente un'insufficienza cardiaca acuta o subacuta, o una improvvisa fibrillazione ventricolare.

L'estensione dell'infarto è un importante fattore di rischio, abbiamo infatti una mortalità del 5% per pazienti con limitata estensione dell'area infartuata, contro un 50% di mortalità in pazienti con area infartuata estesa.

La prospettiva di vita dei pazienti affetti da cardiopatia ischemica è legata alla gravità delle stenosi coronariche e al numero di coronarie malate.

La sopravvivenza media per un gruppo di pazienti con patologia aterosclerotica limitata ad un singolo sistema coronarico è alta, approssimativamente pari al 90 – 95% a 5 anni. Una lesione localizzata al livello del sistema della coronaria destra comporta una migliore prognosi rispetto ad un interessamento del sistema della discendente anteriore.

I pazienti con malattia coinvolgente due sistemi hanno una peggiore prognosi, con una sopravvivenza a 5 anni dell'88%, sopravvivenza che scende al 70% nei pazienti con interessamento di tutti e tre i sistemi coronarici.

L'interessamento del tronco comune è particolarmente grave dato che impone una riduzione della sopravvivenza a 5 anni, pari al 40 – 60%.

Il principale obiettivo dell'intervento di rivascolarizzazione miocardica è ottenere una rivascolarizzazione completa, bypassando tutte le stenosi severe in tutti i vasi principali ed in quelli secondari, qualora questi presentino un diametro superiore ad 1 mm.

Dato che cinque o più condotti singoli per paziente non possono essere convenientemente utilizzati, almeno alcuni dei graft devono essere utilizzati per rivascolarizzare più di un vaso tramite anastomosi sequenziali. Come principio generale, la preservazione dei condotti è consigliabile in vista di un possibile intervento successivo.

Una strategia ampiamente utilizzata prevede l'utilizzo di routine della mammaria sinistra per rivascolarizzare l'arteria interventricolare anteriore, e segmenti di vena safena per by-passare i restanti segmenti coronarici. È anche possibile utilizzare, come condotti alternativi, la mammaria interna destra e entrambi le arterie radiali.

L'intervento chirurgico di rivascolarizzazione miocardica viene eseguito, nella maggior parte dei casi, mediante l'utilizzo della circolazione extracorporea (CEC), che consente di avere una fase di arresto del cuore e nel contempo di preservare la normale perfusione a tutti gli organi e apparati.

La circolazione extracorporea, condotta tramite l'utilizzo della macchina cuore polmone, sebbene consenta di eseguire in sicurezza molteplici interventi di cardiochirurgia, non è completamente esente da rischi.

I rischi derivanti dall'impiego della circolazione extracorporea sono legati, da una parte agli effetti di una risposta infiammatoria generalizzata, innescata dal contatto del sangue con il materiale non biologico di cui è costituito il circuito e, dall'altra, alla tecnica di applicazione che prevede la manipolazione e incisione dell'aorta e di altre strutture cardiache per l'inserimento delle cannule necessarie per il drenaggio e per la reimmissione del sangue in circolo.

Le complicanze maggiori sono pertanto rappresentate dal possibile verificarsi durante le prime fasi postoperatorie di danni neurologici, insufficienza renale acuta, diatesi emorragiche, ischemia intestinale e danno polmonare.

L'intervento di rivascolarizzazione miocardica è eseguibile anche senza l'ausilio della circolazione extracorporea, eseguendo pertanto l'intervento a "cuore battente", cioè con il cuore che continua a muoversi durante il confezionamento dei by pass.

I vantaggi della chirurgia coronarica a cuore battente consistono nell'evitare tutte le possibili complicanze della CEC, riducendo il sanguinamento postoperatorio e la richiesta di trasfusioni, l'incidenza di danno polmonare o renale.

Gli svantaggi sono rappresentati da una minore precisione nell'esecuzione delle anastomosi, dalla necessità di un'adeguata esperienza del chirurgo operatore e dalla possibile rivascolarizzazione incompleta.

Attualmente la chirurgia a cuore battente è eseguibile nella maggior parte dei pazienti fatta eccezione per i casi in cui è presente instabilità emodinamica, disfunzione ventricolare sinistra, patologia coronarica diffusa, o nei casi in cui sono presenti vasi coronarici piccoli o calcifici.

Non esistono linee guida sull'indicazione all'utilizzo dell'una o dell'altra tecnica chirurgica, essa è piuttosto legata alla scelta del team cardiochirurgico in funzione delle proprie singole esperienze.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

• ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass surgery (Circulation 2004; 110; 1168-1176).

Garanzie

Garanzie professionali

Presso il centro di cardiochirurgia del San Camillo vengono effettuate circa 450 – 500 procedure di rivascolarizzazione miocardica all'anno. Di queste, circa i due terzi vengono effettuate con l'ausilio della circolazione extracorporea e l'altro terzo delle procedure a cuore battente.

È ormai di routine, nei pazienti che lo consentono, l'utilizzo sia dell'arteria mammaria destra che della sinistra in modo da provvedere alla rivascolarizzazione con più di un solo condotto arterioso, a garanzia di una maggiore durata dei grafts.

L'alta specializzazione raggiunta presso il centro, nell'ambito del trattamento della patologia aterosclerotica coronarica, consente di estendere l'indicazione chirurgica anche a pazienti in condizioni cliniche severamente compromesse o con associati molteplici fattori di comorbidità.

Per ciò che riguarda i risultati, l'attività del centro è stata ed è tuttora validata da uno studio osservazionale da parte del Sistema Sanitario Nazionale che ha confermato risultati in termini di complicanze e mortalità nell'ambito della media nazionale.

Garanzie tecnologiche

Il trattamento chirurgico della patologia coronarica si avvale di moderne attrezzature tecnologiche sia per quanto riguarda la procedura di rivascolarizzazione miocardica effettuata a cuore battente che quella effettuata in circolazione extracorporea.

Nel primo caso sono disponibili sistemi di stabilizzazione del cuore che ne ottimizzano le funzioni durante l'intervento chirurgico, nel secondo caso macchine per by – pass cardiopolmonare con sistema a flusso pulsato.

L'intervento di rivascolarizzazione miocardica necessita dell'utilizzo di condotti come la vena safena prelevata per buona parte del suo decorso, dal malleolo interno a sopra il ginocchio, nella maggior parte dei casi. Tale prelievo convenzionalmente richiede un'estesa incisione chirurgica che attualmente può essere notevolmente ridotta grazie all'impiego di tecniche di prelievo endoscopico.

In casi selezionati, è effettuabile un intervento di rivascolarizzazione miocardica con approccio mininvasivo che richiede un'incisione chirurgica di pochi centimetri a livello del torace. Tale approccio si avvale dell'ausilio di un sistema di visione endoscopica supportato da un braccio robotico a comando vocale. Il vantaggio di questa tecnica è la notevole riduzione dell'estensione della cicatrice chirurgica. L'applicabilità è limitata ad un esiguo numero di pazienti.

Garanzie organizzative

È stato sviluppato un modello organizzativo finalizzato alla messa in pratica di un approccio multidisciplinare al paziente, con l'obiettivo di ottimizzarne le condizioni preoperatorie, limitare le complicanze nel post-operatorio. A tal fine si è proceduto all'organizzazione di un reparto di sub intensiva che accoglie i pazienti dimessi dalla terapia intensiva, prolungando così per altre 24 ore il periodo di monitoraggio intensivo del paziente, prima del trasferimento in reparto degenza.

Al fine di poter verificare l'efficacia delle procedure effettuate si è avviato un progetto di archiviazione informatica dei pazienti che sfruttando il database proposto dalla Società Italiana di Cardiochirurgia, fornisce una quantità di dati relativi al decorso e complicanze di ogni singolo paziente.

Altre Garanzie

Lotta al dolore

Il trattamento del dolore postoperatorio viene effettuato seguendo le più moderne tecniche di analgesia per via endovenosa. In paziente con accertata insufficienza respiratoria preoperatoria, si ricorre ad un'analgesia per via epidurale alta in modo da limitare gli effetti collaterali sulla funzione respiratoria dell'anestesia convenzionale.

Prevenzione infezioni ospedaliere

La popolazione di pazienti candidata ad intervento chirurgico di rivascolarizzazione miocardica risulta particolarmente esposta ad un alto rischio di infezioni nel periodo postoperatorio. La profilassi viene effettuata applicando protocolli di prevenzione e trattamento delle infezioni a vari livelli. Nella fase preoperatoria al paziente è somministrata una profilassi antibiotica che viene interrotta in seconda giornata postoperatoria.

Le ferite chirurgiche vengono medicate due volte al giorno, osservando protocolli scritti.

In pazienti lungo degenti in terapia intensiva si procede ad un cambio delle linee invasive in modo sistematico ogni 7 giorni.

Buon uso del sangue

Il buon uso del sangue è il risultato di una completa valutazione dei rischi di trasfusione postoperatoria. 6 variabili, in base ai risultati verificati in letteratura, sono stati identificati come indicatori di rischio:

• età avanzata,
• anemia preoperatoria,
• somministrazione di farmaci antipiastrinici e antitrombotici,
• reinterventi o procedure complesse,
• interventi in emergenza,
• comorbidità non cardiache.

Sulla base di questa valutazione, si attuano delle misure preventive preoperatorie e perioperatorie finalizzate a ridurre il rischio di emorragia e quindi limitare la necessità di trasfusione di concentrati eritrocitari. Gli interventi preoperatori includono l'identificazione di pazienti ad alto rischio che si possono avvalere di tutte le misure di conservazione del sangue, compresa la sospensione di farmaci antitrombotici e antipiastrinici.

Le misure perioperatorie includono l'uso di farmaci antifibrinolitici, uso selettivo di rivascolarizzazione miocardica senza circolazione extracorporea, uso di routine di sistemi di recupero sangue, applicazione di appropriate indicazioni alla trasfusione.

Si procede alla trasfusione di sangue facendo riferimento alle Linee Guida per la trasfusione di prodotti ematici della Società Americana di Anestesiologia.

Accessibilità alle prestazioni

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Prima visita cardiochirurgica	Luogo: ambulatorio di Cardiochirurgia presso il 2° piano Nuovi Padiglioni Ospedale San Camillo. L'ambulatorio è aperto nei giorni di lunedì, mercoledì e venerdì dalle ore 9.00 alle 12.30 Modalità: chi vuole richiedere una prima visita può richiederla tramite RECUP telefonando al 800/98.68.68 - 80.33.33 oppure può recarsi presso il CUP dell'ospedale con impegnativa del medico di base (impegnativa che specifica richiesta di visita cardiochirurgica). Per ulteriori informazioni è possibile contattare telefonicamente l'ambulatorio al numero 06 5870 4553 dalle ore 9.00 alle 12.30 i giorni di lunedì, mercoledì e venerdì	Circa 7 gg.
Preospedalizzazione	Luogo: Ambulatorio di PO presso il 2° piano Nuovi Padiglioni Ospedale San Camillo Modalità: I pazienti vengono contattati per eseguire una serie di esami di completamento della valutazione preoperatoria in vista dell'intervento riducendo così i tempi di degenza. Per informazioni è possibile contattare il numero 06 5870 4553 dalle ore 9.00 alle 12.30	Circa 30 gg.
Ricovero Ordinario	Luogo: il ricovero ordinario avviene direttamente presso il reparto di CCH al 5° piano Nuovi Padiglioni Ospedale San Camillo Modalità: i pazienti programmati per ricovero ordinario vengono contattati telefonicamente il giorno prima e accettati in reparto dopo le ore 14.00	30 - 60 gg.
Ricovero Urgente (tramite Pronto Soccorso, trasferimento interno, trasferimento da altro Ospedale)	Luogo: Sale Operatorie o Terapia Intensiva, 6° piano Nuovi Padiglioni Modalità: trasferimento interno urgente	Immediato appena posta indicazione chirurgica

Accessibilità agli operatori

Tutto il personale medico ed infermieristico è disponibile quotidianamente e può essere contattato recandosi personalmente presso l'Unità Operativa Complessa (UOC).

L'accesso al reparto ai parenti dei ricoverati è consentito tutti i giorni dalle ore 18.00 alle 19.00.

Durante l'orario di visita è possibile dare informazioni ai parenti circa il decorso clinico del familiare ricoverato.

Durante la procedura chirurgica i parenti vengono invitati ad attendere informazioni presso la sala d'attesa antistante il reparto operatorio sito al 6° piano dove, appena terminato l'intervento, avranno notizie circa l'esito dal chirurgo operatore.

Le informazioni relative al decorso clinico dei pazienti ricoverati in terapia intensiva vengono fornite tutti i giorni dall'anestesista di turno dalle ore 15.00 alle 16.00.

È possibile altresì ottenere informazioni dettagliate circa le modalità organizzative dell'Unità Operativa (UO) contattando telefonicamente, tutti i giorni dalle ore 8.00 alle 14.00, la segreteria al numero 06 5870 4401.

È, inoltre, possibile ottenere informazioni dettagliate circa le attività svolte presso il centro collegandosi tramite internet al sito

• web www.cardiochirurgiasancamillo.it

Informazione e rapporti con gli utenti

I pazienti ed i parenti degli stessi hanno possibilità di ottenere informazioni circa le problematiche cliniche al momento del ricovero. La tipologia di intervento viene chiaramente descritta, puntualizzando i rischi ed i benefici della procedura chirurgica, sia a mezzo di colloquio orale sia tramite un modulo scritto di consenso informato che il paziente è tenuto a visionare e controfirmare.

Ai pazienti dimessi, dopo il trattamento chirurgico ed avviati a programma di riabilitazione postoperatoria, al momento della dimissione viene fornita una lettera che specifica il tipo di intervento effettuato, la tipologia di decorso postoperatorio, lo schema di terapia da seguire e la data per il controllo presso l'ambulatorio a circa 30 giorni dalla dimissione.

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Data ultima revisione	10/12/09
Numero revisione	2
A cura di	Musumeci, Casali, Amoddeo, Perillo