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Standard di Servizio

UOC Cardiologia 2 ad indirizzo Aritmologico

Direttore f.f. dott. Edo Picchio

Presentazione dell'Unità Operativa Complessa

Dai primi anni '70 quando il primo intervento di impianto di pace-maker definitivo transvenoso, è stato eseguito dal prof. Paolo Rossi, l'aritmologia dell'Ospedale San Camillo ha vissuto un progressivo sviluppo nel campo della cardiostimolazione, dove tra la fine degli anni '80 e l'inizio degli anni '90, il centro di cardiostimolazione ("CEST"), ha conosciuto un periodo di grande notorietà, essendo uno dei centri di maggior volume di impianti di pace-maker continentali.

Con la diffusione delle procedure ablative transcatetere delle aritmie cardiache, l'aritmologia del San Camillo ha conosciuto un fervido periodo di aggiornamento e crescita con l'esecuzione delle prime ablazioni dapprima con metodica elettrofisiologica convenzionale (1993) e poi con i sistemi di navigazione intra-cardiaca non fluoroscopica (1999), coronato, nel maggio 2005, con la nascita della 2ª Unità Operativa Complessa (UOC) Cardiologia ad indirizzo Aritmologico diretta attualmente dal f.f. dott. Edo Picchio.

La Divisione, sita al 5° piano dei Nuovi Padiglioni, è provvista:

di letti di degenza elettiva per i pazienti con disturbi del ritmo cardiaco;
di letti di Terapia Subintensiva Cardiologica per i malati di scompenso cardiaco avanzato da selezionare per il trapianto cardiaco;
di Ambulatorio Clinico-Genetico per gli affetti da Cardiomiopatie,
di 2 Laboratori di Elettrofisiologia e Cardiostimolazione, muniti delle più moderne attrezzature ed attivi 12 ore al giorno, in cui vengono:
- eseguiti tutti i tipi di ablazione transcatetere delle aritmie cardiache:
  - tachicardie sopraventricolari,
  - fibrillazione atriale,
  - S. Wolf-Parkinson-White,
  - tachicardie ventricolari;
- effettuate tutte le tecniche operatorie di cardiostimolazione:
  - impianti di pacemaker monocamerali, bicamerali, biventricolari,
  - defibrillatori automatici (ICD),
  - estrazioni di elettrocateteri disfunzionanti.

Il volume annuale delle procedure interventistiche si aggira a circa 450 ablazioni transcatetere e 700 interventi per la cardiostimolazione.

L'équipe della UOC è composta da 13 medici:

dott. Enrico Adinolfi,
dott. Andrea Avella,
dott. Gianluigi Bencardino,
dott. Piergiuseppe De Girolamo,
dott. Francesco Laurenzi e dott. Augusto Pappalardo (Laboratori di Elettrofisiologia e Cardiostimolazione);
dott. Vito Piazza,
dott. Marcello Di Segni e dott.ssa R. Lucia Putini (Reparto aritmologia-area scompenso cardiaco avanzato),
dott. Carlo Polizzi (Servizio di pre-ospedalizzazione)
dott.ssa Federica Re e dott.ssa Elisabetta Zachara (Ambulatorio Clinico-Genetico delle Cardiomiopatie).

sig. Davide De Propis coordina 19 infermieri impiegati nella Degenza Ordinaria e nella Terapia Subintensiva;
sig. Rino Meloni coordina 10 infermieri, che operano nei laboratori di elettrofisiologia, cardiostimolazione e negli ambulatori del centro controlli pace-maker.

I dirigenti medici dell'Unità Operativa (UO) sono quotidianamente impegnati: nell'attività didattica mediante l'organizzazione di corsi di formazione, presieduti dal direttore della UOC, aperti a professionisti di altre strutture nazionali ed internazionali su metodiche interventistiche; nell'addestramento di specializzandi in cardiologia, di cardiologi, di dottorandi in elettrofisiologia, provenienti da altre sedi nazionali ed internazionali, che frequentano periodicamente i nostri laboratori; nell'attività di ricerca clinica e sperimentale (in collaborazione anche con l'Università Cattolica di Roma e l'Università di Tor Vergata - Roma), come testimoniato dalla pubblicazione di articoli originali in prestigiose riviste scientifiche internazionali, dalla partecipazione ai più importanti congressi nazionali ed internazionali in qualità di relatori e moderatori.

LA TERAPIA ABLATIVA DELLE ARITMIE CARDIACHE

Inquadramento Patologia

Le aritmie cardiache rappresentano una patologia diffusa nei paesi occidentali, con rilevante impatto sociale ed economico.

Sono disturbi che coinvolgono la genesi e la propagazione degli impulsi elettrici del cuore. Possono verificarsi in cuori sani o in pazienti affetti da cardiopatia organica, provocando sintomi spesso invalidanti.

La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia cardiaca sostenuta più frequente, (6) con prevalenza nella popolazione generale dello 0.5-1%.

Nello studio nordamericano ATRIA, la prevalenza si attesta allo 0,1% nei soggetti con età < 55 anni e al 9 % nei soggetti di età > 80 anni.

A causa della sua diffusione, la FA è una patologia che assorbe ingenti risorse economiche e logistiche. Negli Stati Uniti questa patologia condiziona lo 0,5% di tutti i ricoveri ospedalieri ed il 34% di tutti i ricoveri per aritmie, con una degenza ospedaliera media di 5 giorni.

Grazie ai progressi compiuti dall'elettrofisiologia sperimentale, poi tradotti nella pratica clinica, oggi per una considerevole percentuale di pazienti affetti da tali patologie, è possibile offrire un approccio terapeutico estremamente efficace, che in molti casi consente una guarigione completa senza l'ausilio dei farmaci: l'ablazione trancatetere.Tale tecnica, non di tipo chirurgico, si avvale dell'utilizzo di sonde (elettrocateteri) che vengono posizionate nel cuore, per via percutanea, attraverso il sistema vascolare.

La procedura viene effettuata generalmente in anestesia locale e in regime di breve ricovero ospedaliero.

La convalescenza è solitamente esigua restituendo il paziente alla propria attività abituale nel giro di pochi giorni.

Una delle prerogative della UOC è la presa in carico del paziente aritmico, da sottoporre ad ablazione cardiaca. Tale metodica permette di curare gran parte delle aritmie, di ridurne sensibilmente l'incidenza e la durata delle recidive, abbassando la percentuale di accesso urgente ed elettivo dei pazienti c/o le strutture del SSN.

Questa attività coinvolge interamente l'Unità Operativa Complessa in termini di consulenza urgente, di prestazione ambulatoriale programmata (prime visite e follow-up), di breve ospedalizzazione per definizione diagnostica ed assistenza al paziente sottoposto a procedura ablativa, di attività interventistica svolta nei Laboratori di Elettrofisiologia.

L'ampio volume delle procedure (circa 450 ablazioni transcatetere l'anno e 700 interventi di cardiostimolazione), le competenze degli operatori (medici e personale infermieristico) e l'avanzata strumentazione in dotazione c/o i nostri laboratori, garantiscono uno standard elevato di prestazioni ablative, in particolare nell'esecuzione di procedure definite "complesse": ablazione della FA, di aritmie ventricolari maligne ricorrenti (19, 20), in pazienti affetti da cardiopatie in stadio avanzato (es. post-infartuale, dilatativa non ischemica…) anche già portatori di defibrillatore impiantabile (ICD), di recidive post-ablazione, di tachicardie in cardiopatici congeniti (corretti o in storia naturale) e in pazienti cardio-operati e trapiantati. (1, 2)

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

L'attività svolta c/o la nostra UOC è aderente alle recenti Linee Guida (LG) internazionali inerenti le procedure interventistiche, di cardiologia invasiva (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 e 18), adattate alla realtà locale.

Particolare attenzione è dedicata all'assistenza del paziente sottoposto a procedura ablativa, che viene seguito nell'immediato decorso post-operatorio, dal personale medico ed infermieristico del reparto di Degenza, secondo articolati protocolli di valutazione iniziale e successivo monitoraggio nel tempo.

A new nonfluoroscopic navigation system to guide pulmonary vein isolation Tondo C. et al PACE 2005; 28 Supp 1:S102-5
Pulmonary vein vestibule ablation for the control of atrial fibrillation in patients with impaired leftventricular function Tondo C. et al. PACE 2006, Sept; Vol. 29:962-70
Endomyocardial biopsy guided by electroanatomic voltage mapping in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: a case report. Avella A. et al. JCE 2006 Aug; 18 (9): 991-3
ACCF/AHA/SCAI 2007 Update of the Clinical Competence Statement on Cardiac Interventional Procedures: A Report of the American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training (Writing Committee to Update the 1998 Clinical Competence Statement on Recommendations for the Assessment and Maintenance of Proficiency in Coronary Interventional Procedures) Circulation 2007;Jun 25;116;98-124
AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope From the American Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in the Young, and Stroke, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; and the American College of Cardiology Foundation In Collaboration With the Heart Rhythm Society Circulation. 2006;113:316-327
American College of Cardiology/American Heart Association 2006 Update of the Clinical Competence Statement on Invasive Electrophysiology Studies, Catheter Ablation, and Cardioversion Circulation.2006;114:1654-1668.
Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention Circulation. 2006;113:1807-1816
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration With the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society Circulation. 2006;114:e257-e354
American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Guide to Warfarin Therapy Circulation. 2003;107:1692–1711
Nonvalvular Cardiovascular Device–Related Infections Circulation. 2003;108:2015–2031
Prevention of Infective Endocarditis Guidelines From the American Heart Association A Guideline From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group © 2007 American Heart Association, Inc. Circulation 2007
ACC/AHA/HRS 2006 Key Data Elements and Definitions for Electrophysiological Studies and Procedures. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (ACC/AHA/HRS Writing Committee to Develop Data Standards on Electrophysiology) Circulation 2006;114:2534-2570
ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias) © 2003 by the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, Inc., and the European Society of Cardiology Circulation 2003
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Circulation. 2006;114:e385-e484
High thoracic epidural anaesthesia in atrial fibrillation ablation A. Pappalardo et al. Europace 2007
Early complications of pulmonary vein catheter ablation for atrial fibrillation: A multicenter prospective registry on procedural safety E. Bertaglia, F. Zoppo, C. Tondo et al. Heart Rhythm, Vol 4, No 10, October 2007; 1265-71
Worldwide Survey on the Methods, Efficacy, and Safety of Catheter Ablation for Human Atrial Fibrillation. R. Cappato et al. Circulation 2005; 111; 1100-1105
HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up Europace (2007) 9, 335–379 © 2007 by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association, registered branch of the European Society of Cardiology.
Catheter ablation and antiarrhythmic drugs for haemodynamically tolerated post-infarction ventricular tachycardia. Long-term outcome in relation to acute electrophysiological findings P. Della Bella, R. De Ponti, J. A. S. Uriarte, C. Tondo et al. European Heart Journal (2002) 23, 414-424
Non-contact mapping to guide catheter ablation of untolerated ventricular tachycardia P. Della Bella, A. Pappalardo, S. Riva, C. Tondo et al. European Heart Journal (2002) 23, 742-752.

Garanzie

Garanzie professionali

Competenze di base

Tutti i dirigenti medici sono in possesso di almeno un diploma di Specializzazione post-laurea in Cardiologia.

I medici operatori impegnati nell'attività interventistica possiedono un bagaglio culturale ed una casistica personale conformi alle raccomandazioni previste dalle LG internazionali (4, 6 e 18).

Tutto il personale infermieristico è in possesso del Diploma e/o Diploma di Laurea in Scienze Infermieristiche.

Il personale (medico ed infermieristico) è a conoscenza delle LG di rianimazione cardiopolmonare (ALS emanate dall'ILCOR) basata sul conseguimento dei diplomi ALS (esecutore ed istruttore IRC/ERC), e sulla partecipazione periodica ai corsi Advanced Life Support - ALS (anche c/o Centro di Formazione Aziendale).

Formazione

La formazione dei dirigenti medici in malattie dell'apparato cardio-vascolare iniziata con la frequenza presso la Scuola di Specializzazione post-Laurea è proseguita con approfondimenti in cardiologia invasiva, elettrofisiologia clinica e sperimentale, ecocardiografia, clinica dello scompenso cardiaco e delle cardiomiopatie, attraverso la frequenza di corsi di perfezionamento e di stages nei maggiori centri di riferimento europei e nordamericani.

Il personale infermieristico fruisce di una formazione continua "full-immersion" sul paziente aritmico, attraverso la quotidiana assistenza svolta negli ambulatori, nella Degenza, nella Terapia Sub-Intensiva e nei Laboratori di Elettrofisiologia e Cardiostimolazione; tramite la partecipazione a corsi di perfezionamento tenuti c/o centri di alta specializzazione ed in occasione di importanti eventi congressuali.

Mantenimento delle competenze

Quotidiani strumenti per il mantenimento delle competenze sono il continuo confronto tra i dirigenti medici attraverso la discussione dei singoli casi clinici e mediante la disamina critica della letteratura scientifica. Tale attività è stata testimoniata dall’organizzazione di:

seminari periodici divisionali definiti "Journal Club" (cadenza quindicinale), presieduti dal Direttore della UOC e condotti dai dirigenti medici;
convegni inter-Dipartimentali definiti "Gran Round in Cardiology" (cadenza bimestrale), presieduti dal Direttore della UOC, in cui si sono avvicendati interventi di esperti di caratura nazionale.
corsi di formazione, presieduti dal Direttore della UOC, aperti a professionisti di altre strutture nazionali ed internazionali riguardanti metodiche interventistiche (es. "puntura transattale"- in collaborazione con la Cattedra di Cardiologia dell'Università Cattolica di Roma) e l'impiego di particolari strumentazioni invasive (elettrocatetere per mappaggio ad alta densità "Penta-Rei" – B-W), svolti c/o il nostro Laboratorio di Elettrofisiologia.

Rappresentanti del personale medico ed infermieristico partecipano regolarmente ai più importanti appuntamenti congressuali nazionali ed internazionali, fornendo contributi personali (moderazioni, relazioni, comunicazioni e presentazione di posters).

I dirigenti medici sono quotidianamente impegnati nella formazione di specializzandi in cardiologia, di cardiologi, di dottorandi in elettrofisiologia, provenienti da altre sedi nazionali ed internazionali, che frequentano periodicamente i nostri laboratori; nell'attività di ricerca clinica e sperimentale (in collaborazione anche con l'Università Cattolica di Roma e l'Università di Torvergata - Roma), come testimoniato dalla pubblicazione di articoli originali in prestigiose riviste scientifiche internazionali.

Indicatori di sorveglianza

Condivisione dei dirigenti medici alle indicazioni per le procedure ablative fornite dalle attuali LG internazionali.

Rispetto dei protocolli di tecnica interventistica e monitoraggio invasivo/non invasivo nel laboratorio di elettrofisiologia, anche con l'ausilio dei medici della UOC Anestestesia-Rianimazione Cardiochirurgica.

Rigida adesione del personale medico ed infermieristico, ai protocolli di valutazione, assistenza, monitoraggio e successivo follow-up del paziente, in accordo con le LG internazionali.

Garanzie tecnologiche

Moderni sistemi di monitoraggio telemetrico multiparametrico (ECG/PANI/PAI/SaO2) di cui sono muniti i posti letto della UOC (Terapia Subintensiva Area Scompenso Avanzato - Degenza ordinaria).

Disponibilità di fonti di O2 e di aspirazione per ogni singolo posto letto.

Disponibilità di monitor-defibrillatori e relativo materiale per la rianimazione cardio-polmonare.

Sistemi di monitoraggio multiparametrico (invasivo/non invasivo) per i pazienti sottoposti a procedure interventisiche e per osservazione breve nella "sala risveglio" (Laboratori Elettrofisiologia e Cardiostimolazione).

Due poligrafi per la registrazione dei potenziali cardiaci endocavitari (Bard e Pruka).

Sistemi di mappaggio elettroanatomico CARTO (B-W) ed EnSite (SJM) per accurata definizione diagnostica e navigazione intracardiaca non fluoroscopica, con possibilità di eseguire ricostruzioni elettronatomiche sul singolo battito, con cateteri ad alta densità (EnSite-MEA); di embricare immagini angio-TC delle camere cardiache con ricostruzioni elettronatomiche (CARTO-MERGE ed EnSite-FUSION).

Garanzie organizzative

Percorso clinico-assistenziale per il paziente elegibile ad ablazione cardiaca:

valutazione clinica-elettrocardiografica iniziale (ambulatoriale programmata/urgente, al letto del paziente c/o il DEA ed altri reparti dell'Azienda);
prescrizione di approfondimenti diagnostici non invasivi/invasivi (ecocardiogramma, ECG-dinamico delle 24 h, esami ematochimici, eventuali test ergometrico scintigrafia miocardica da stress/eco-stress, angioTC cardiaca e ventricolocoronarografia, se indicati);
proposta di ricovero elettivo/urgente;
Servizio di pre-ospedalizzazione;
degenza c/o ns UOC per eventuale definizione diagnostica ed intervento di ablazione transcatetere;
follow-up ambulatoriale post-dimissione.

Altre garanzie

Lotta al dolore

Le procedure ablative complesse (FA, flutter atriale atipico, tachicardie ventricolari…) sono sempre eseguite con stabile assistenza anestesiologica nel laboratorio di elettrofisiologia, che provvede alla somministrazione di analgesia attraverso vari protocolli (a. epidurale (15), sedazione profonda in respiro spontaneo, a. generale in ventilazione meccanica).

Nelle procedure di più breve durata e meno dolorose viene praticata al paziente un'anestesia locale e, in caso di necessità, blanda sedazione/analgesia generale.

Protocolli di analgesia sono utilizzati dai medici di reparto per controllare l'eventuale dolore post-operatorio.

Prevenzione infezioni ospedaliere

Profilassi antibiotica pre-procedurale, se indicata, secondo le LG internazionali (10,11) praticata ai pazienti prima dell'ablazione.

Osservazione rigida delle norme di sanificazione ambientale e sterilizzazione della strumentazione chirurgica dei laboratori di elettrofisiologia (in osservanza dei protocolli in uso c/o le sale operatorie dell'Azienda) da parte del personale addetto.

Esecuzione di procedure interventistiche in "regime di sterilità" (secondo i protocolli chirurgici in uso c/o tutte le sale operatorie dell'Azienda) da parte dei medici operatori.

Accessibilità alle prestazioni

Appuntamento per visita aritmologica ambulatoriale (Nuovi Padiglioni 2° piano Lunedì - Venerdì ore 8.30 - 13.00 ) (nell'arco di due settimane, in subordine alla necessità clinica) dopo la dimissione dal DEA (come indicato nel verbale del PS) conferito agli utenti, dal personale dell'ambulatorio.

Appuntamento telefonico diretto per visita aritmologia programmata (prima visita) tel. 06/5870 4426 fax 06/5870 4520; ore 9.00 - 13.00 Lunedì - Venerdì).

Successive visite di controllo e follow-up post ablazione, programmate dal personale dell'ambulatorio.

Consulenza aritmologica ambulatoriale per pazienti degenti c/o altre UO, Pre-ospedalizzazioni, Day-Hospital.

Consulenza aritmologica urgente c/o il PS ed altre UO dell'Azienda.

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Visita aritmologica (dopo la dimissione dal DEA)	Nuovi Padiglioni 2° piano Ambulatorio Aritmologico, direttamente con referto di Pronto Soccorso	0-14 giorni
1ª (visita aritmologica + ECG)	Nuovi Padiglioni 2° piano Ambulatorio Aritmologico. Tramite prenotazione telefonica o prenotazione diretta c/o l'Ambulatorio Aritmologico con richiesta (impegnativa regionale) del medico di base o del cardiologo curante	15-40 giorni
Terapia ablativa transcatetere in regime di ricovero ospedaliero ordinario	Ricovero programmato c/o II UOC cardiologia o procedura urgente per degenti c/o le divisioni dell'Azienda	30-90 gg
Follow-up (visita aritmologica + ECG)	Nuovi Padiglioni 2° piano. Appuntamento fornito dall'ambulatorio con richiesta del medico di base (impegnativa regionale)	Secondo indicazione clinica

Accessibilità agli operatori

Colloquio tra paziente e medico di reparto durante la visita di rito del mattino (dal lunedì al sabato alle ore 9.00 circa), e poi durante tutto il periodo di ricovero in caso di necessità.

Colloquio con i medici operatori in occasione della prima visita aritmologica; in caso di ricovero per l'intervento di ablazione, generalmente la sera prima della procedura e, successivamente, nel post operatorio.

Per i congiunti dei pazienti ricoverati colloquio con i medici di reparto, secondo le modalità usuali (durante l'orario di visita dei parenti dalle ore 12.30 alle 13.30) comunicate all'atto del ricovero.

Per i pazienti sottoposti a procedure ablative il medico operatore personalmente, al termine della procedura, informa i familiari dell'esito dell'intervento.

Nel caso di procedure di lunga durata il personale del Laboratorio di Elettrofisiologia informa periodicamente i familiari sull'andamento della procedura.

Informazione e rapporti con gli utenti

Tutte le informazioni relative alla procedura ablativa vengono fornite verbalmente al paziente e ad eventuali congiunti presenti durante la visita, al momento di formulare la proposta di ricovero.

In tale occasione viene consegnata al paziente anche una copia del "consenso informato" all'intervento.

I pazienti sottoposti a procedura ablativa vengono seguiti in regime ambulatoriale secondo una programmazione stilata all'atto della dimissione, con visite di controllo ed indagini diagnostiche non invasive c/o il ns ambulatorio aritmologico o c/o altre strutture Aziendali (Day-Hospital Cardiologico, Ambulatorio di Angiologia, Servizio di Diagnostica per Immagini…).