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Standard di Servizio

UOC Centro per lo Shock e Trauma

Direttore ff. dott. Giuseppe Nardi

Presentazione dell'Unità Operativa Complessa

Alla base di ogni organizzazione c'è un'idea. Noi crediamo nella medicina pubblica di qualità, crediamo che attraverso la preparazione degli operatori, l'organizzazione e il lavoro di squadra, sia possibile offrire ai pazienti critici le migliori possibilità di guarigione. Crediamo che il paziente e i suoi cari debbano essere al centro dell'attenzione e poter contare su un atteggiamento non solo professionale, ma anche empatico e accogliente da parte di infermieri e medici. Crediamo che l'informazione non sia un atto formale, ma il centro del processo di cura e vorremmo rappresentare nell'attività clinica ed assistenziale quotidiana un elemento concreto di alleanza tra chi soffre e chi presta le cure.

L'Unità Operativa Complessa (UOC) Shock e Trauma è stata istituita nel 2000 con l'obiettivo di garantire il coordinamento e il miglioramento dei livelli di efficacia ed efficienza del settore dell'urgenza-emergenza rianimatoria, con particolare riguardo per la gestione del trauma grave.

In questi anni è stata il perno attorno al quale è stato sviluppato un modello organizzativo innovativo di gestione delle Emergenze di interesse intensivistico, al quale è stato riconosciuto nel 2005 il Premio all'Eccellenza della Regione Lazio.

L'idea fondante alla base del progetto era di creare un sistema efficace ed efficiente attraverso:

la selezione di medici ed infermieri motivati;
la formazione degli operatori;
l'adozione della strategia della continuità assistenziale con intercambiabilità dei ruoli;
l'istituzione del Trauma Team;
lo sviluppo di Linee Guida;
la stretta collaborazione con specialisti di altre discipline in Team Multidisciplinari;
l'avvio di un processo continuo di verifica e miglioramento della qualità.

Alla UO sono stati assegnati 25 anestesisti-rianimatori sulla base di esplicita richiesta individuale di adesione al progetto.

Direttore ff.:

dott. Giuseppe Nardi;

Medici:

dott. Claudio Ajmone-Cat
dott.ssa Donatella Brocco
dott.ssa Alessia Ciarlone
dott. Emiliano Cingolani
dott.ssa Eufrasia Frattarelli
dott. Cosimo Freni
dott.ssa Teresa Gentile
dott. Giuseppe Gristina
dott.ssa Tiziana Latini
dott.ssa Carla Locchi
dott.ssa Lisanna Luddi
dott.ssa Anna Maria Mega
dott.ssa Giuliana Miraglia
dott. Giovanni Raselli
dott. Luigi Riccioni
dott.ssa Milena Sangiovanni
dott. Salvatore Savignano
dott. Federico Sicilia
dott. Ivo Tesei
dott.ssa Simonetta Trombetta
dott.ssa Teresa Valerio

Medici a contratto:

dott.ssa Ludovica Nocilli
dott.ssa Giulia Ranaldi
dott.ssa Silvia Rogante
dott.ssa Chiara Siddi

Gli infermieri in organico sono 28, coordinati dalla sig.ra Patrizia Longo.

Il primo periodo di attività è stato caratterizzato da un marcato investimento in formazione. Gli operatori medici ed infermieri dell'Unità Operativa (UO) hanno sviluppato ed organizzato processi formativi rivolti all'intero ambito degli operatori coinvolti nella gestione del trauma grave, che nell'arco di pochi anni hanno consentito il raggiungimento di elevati ed omogenei standard formativi. Hanno, inoltre, collaborato con gli operatori di altre specialità e di altre Unità Operative (UUOO) alla realizzazione di processi di formazione continua nel settore dell'emergenza in generale e della rianimazione cardiopolmonare in particolare.

La fase di sviluppo delle competenze e dell'organizzazione è coincisa con la ristrutturazione dell'ospedale S. Camillo e con la disponibilità di strutture e dotazioni tecnologiche di avanguardia che hanno consentito di disporre di un contesto appropriato per poter offrire ai pazienti la massima qualità di cura.

In contemporanea sono state sviluppate Linee Guida per la gestione delle principali patologie del paziente critico. I documenti sono stati approvati dalla Direzione ed in seguito editi a stampa ed hanno avuto diffusione a livello nazionale.

Il personale della UO ha avuto un ruolo rilevante nella riorganizzazione dell'emergenza di Pronto Soccorso ed insieme con gli infermieri ed i medici di altre specialità (medicina d'urgenza, chirurgia d'urgenza, radiologia, ortopedia, cardiologia) ha promosso la trasformazione radicale del settore in chiave moderna. Il progetto di sviluppo e adozione dei Percorsi Clinico Assistenziali per le principali patologie gravi ha ottenuto il Premio all'Eccellenza 2005 da parte della Regione Lazio.

I risultati non sono mancati: la mortalità da Trauma Grave è scesa in pochi anni dal 42% iniziale al 18%, la mortalità in Rianimazione dal 41% al 14% dei primi mesi del 2007.

La UO Shock e Trauma partecipa da anni a processi di valutazione continua della qualità delle cure confrontandosi con le migliori strutture nazionali attraverso la partecipazione all'attività del Gruppo Italiano di Valutazione in Terapia Intensiva (GiViTi) ed al Registro Italiano Traumi (RIT).

La gestione del Trauma Grave è l'attività di maggior rilievo per la UO. In questo settore i recenti dati di uno Studio Nazionale dimostrano che l'Azienda S. Camillo-Forlanini ha un tasso di mortalità ospedaliera da trauma grave inferiore rispetto ai migliori ospedali di riferimento, e sugli stessi livelli (18%) dei migliori Trauma Center Nord Americani. Il dato positivo riguarda non solo la mortalità ospedaliera, ma anche la sopravvivenza a 6 mesi e gli esiti invalidanti.

La UO partecipa a numerosi progetti di ricerca a livello sia nazionale che internazionale, che sono oggetto annualmente di diverse pubblicazioni scientifiche. Inoltre promuove ed organizza Convegni scientifici e Corsi di formazione.

Centro di riferimento regionale

Con la Deliberazione della Giunta Regionale n. 420 del 12 giugno 2007, pubblicata sul suppl. 7 del Bollettino Ufficiale del 30 luglio 2007, è stata ridefinita la rete regionale di assistenza al Trauma Grave e Neurotrauma e l'Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini è stata individuata come Centro Traumi di Alta Specializzazione con un bacino di riferimento di 1.596.000 abitanti.

Nell'ambito di questa nuova organizzazione la UOC Shock e Trauma ha un ruolo fondamentale, avendo il compito di assicurare la gestione ottimale della prima fase di trattamento al fine di ridurre la mortalità e gli esiti invalidanti conseguenti al trauma.

GESTIONE DEL TRAUMA GRAVE

Inquadramento patologia

Il trauma grave è la principale causa di morte e di invalidità per la popolazione al di sotto dei 45 anni di età e comporta per la nostra società elevatissimi costi sanitari e sociali. La mortalità ospedaliera è mediamente del 30% con ampie variazioni tra ospedali, influenzate dalla qualità dell'organizzazione, dalle competenze specifiche degli operatori e dalla disponibilità delle tecnologie e delle professionalità necessarie ad assicurare alti standard di trattamento.

I dati della letteratura internazionale dimostrano che una percentuale elevata (dal 20% al 40%) di decessi ed invalidità grave da trauma sarebbe potenzialmente evitabile attraverso il miglioramento della gestione dei pazienti durante la prima fase di trattamento e l'Organizzazione Mondiale Sanità - OMS - (2005) sostiene che una buona organizzazione dell'emergenza traumatologica intra-ospedaliera può ridurre la mortalità da trauma di almeno il 30%.

Il S. Camillo-Forlanini è uno degli Ospedali italiani che ammette il maggior numero di traumi gravi (circa 300/anno) e i risultati ottenuti in termini di mortalità e disabilità si collocano su livelli di eccellenza anche in ambito internazionale. A 6 mesi da un trauma grave sopravvive il 77.5% dei pazienti (2 punti in più della media dei Trauma Center che hanno partecipato allo Studio RIT) ed il 68,8% dei sopravvissuti ha una buona ripresa funzionale con disabilità lievi o assenti (il dato medio del RIT è 60%).

Benchè la UO Shock e Trauma rappresenti il perno dell'organizzazione della prima fase del soccorso ospedaliero, deve essere sottolineato che la gestione dei traumatizzati gravi coinvolge l'Azienda nel suo complesso, in quanto richiede un approccio multidisciplinare con l'intervento di molteplici specialisti ed in tal senso gli operatori della UO Shock e Trauma sono parte integrante di una squadra di specialisti di diverse discipline.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

Per assicurare la gestione appropriata dei traumatizzati gravi sono stati sviluppati Percorsi Clinico Assistenziali relativi sia al percorso in DEA che al trattamento in Rianimazione. Questi si rifanno alle principali Linee Guida (LG) internazionali (American College of Surgeons-ATLS, Eastern American Society for the Surgery of Trauma-EAST, European Resuscitation Council, Italian Resuscitation Council) adattandole alla realtà locale ed integrandole con le evidenze di recente acquisizione. Medici della UO sono tra gli Editors del recente documento di Linee Guida nazionali Prehospital and Early Hospital Trauma Care, dell'Italian Resuscitation Council (2007).

Tali percorsi sono contenuti nei seguenti documenti:

Linee Guida per un Centro di Rianimazione (Aggiornamento 2007; in corso di pubblicazione a cura della casa Editrice Antonio Delfino Editore - Roma). Questa raccolta di Linee Guida relative alle principali condizioni cliniche di interesse intensivistico, realizzata a cura degli operatori della UOC Shock e Trauma, è uno dei testi italiani di rianimazione più diffusi ed utilizzati in Italia.
Il Percorso Clinico Assistenziale per il Trauma Grave (2005)
Prehospital and Early Hospital Trauma Care (Italian Resuscitation Council Ed 2007; diversi operatori della UOC Shock e Trauma hanno contribuito alla realizzazione di queste Linee Guida nazionali).

Garanzie

Garanzie professionali

La competenza degli operatori ed il modello organizzativo innovativo adottato, sono alla base degli eccellenti risultati ottenuti nella gestione del traumatizzato grave. Nel recente confronto tra i Trauma Center Italiani che hanno partecipato allo studio RIT promosso e finanziato dal Ministero della Sanità, il S. Camillo è risultato il Centro con la minore mortalità (18%) ed i migliori esiti a distanza (EQ5D 0,688 vs 0,599 dello standard medio).

I medici della UOC sono anestesisti-rianimatori esperti e in possesso di diplomi Advanced Trauma Life Support (ATLS) e Prehospital Trauma Care (PTC-IRC). Gli infermieri sono laureati in scienze infermieristiche e possiedono il diploma di provider PTC. Diversi infermieri hanno inoltre un master in area critica.

Tutto il personale della UOC Shock e Trauma riceve una formazione specifica nella gestione del trauma grave e gli elevati standard professionali vengono mantenuti attraverso un continuo aggiornamento professionale, la sistematica revisione della casistica, la partecipazione ad audit interni e a processi di verifica e valutazione coinvolgenti le migliori strutture traumatologiche italiane. Il Reparto partecipa a progetti di ricerca internazionali in campo traumatologico. Tutto il personale è stato specificamente addestrato all'esecuzione corretta di tutte le manovre di competenza, previste dalle Linee Guida e indicate dal PCA Trauma.

La UO Shock e Trauma, dispone di 8 istruttori PTC, 3 istruttori Trauma Learn e 1 Istruttore European Trauma Course, 1 istruttore ATLS oltre a 2 Direttori di Corso certificati ed ha quindi un grande potenziale formativo nel settore. È pertanto in grado di garantire con risorse autonome processi formativi di alto livello per l'Azienda e per operatori esterni.

Garanzie tecnologiche

Gli ambiti di attività (PS, Camere Operatorie e Rianimazione) sono dotati di tecnologie avanzate sia per quanto riguarda la diagnostica (TAC in PS), che il monitoraggio (Cartella informatizzata di TI) che l'emergenza terapeutica (contiguità delle Camere Operatorie con il PS e la Rianimazione). Deve essere sottolineato che il processo di gestione del trauma grave si avvale di tutto il complesso delle tecnologie avanzate presenti in Azienda.

Garanzie organizzative

La UO ha sviluppato modalità organizzative proprie ed integrate con altri specialisti ed altre UUOO, volte a garantire la massima efficacia del trattamento sia a livello di primo soccorso in Area di Emergenza-PS (Trauma Team) che di gestione successiva presso il Centro di Rianimazione. La qualità dell'organizzazione è costantemente monitorizzata attraverso audit interni e confronto dei dati con standard internazionali e attraverso progetti di benchmarking.

Altre garanzie

Lotta al dolore

Il personale medico ed infermieristico della UO è rappresentato da anestesisti rianimatori ed infermieri di rianimazione specificamente formati alle tecniche di gestione clinica ed assistenziale del dolore. Ai pazienti viene assicurato un livello ottimale di analgesia ed analgo-sedazione sia attraverso l'utilizzo di farmaci per via parenterale, che di tecniche di terapia antalgica loco-regionale, che attraverso un nursing attento ed un'adeguata mobilizzazione e fisioterapia.

Prevenzione infezioni ospedaliere

La Rianimazione ha sviluppato da anni un sistema di monitoraggio continuo delle infezioni nosocomiali e utilizza tutte le raccomandazioni dei Center for Disease Control (CDC) per il controllo delle infezioni. Dispone di Protocolli scritti relativi a prevenzione e trattamento delle infezioni. Ha partecipato e partecipa continuativamente a progetti di benchmarking relativi al controllo delle infezioni.

Buon uso del sangue

La UO Shock e Trauma adotta le LG internazionali per il buon uso del sangue e dispone di Protocolli interni scritti e di strumenti di verifica.

Accessibilità alle prestazioni

La competenza specifica della UO Shock e Trauma e dell'Azienda nel suo complesso nella gestione del traumatizzato grave rappresentano una importante risorsa per la collettività.

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Gestione dei traumatizzati gravi da parte del Trauma Team	Area di Emergenza in Pronto Soccorso; garanzia di presa in carico da parte del Trauma Team	immediata > 95% dei casi
Ricovero in Rianimazione	Per pazienti critici degenti in Pronto Soccorso	< 2 ore

Accessibilità agli operatori

Date le caratteristiche dei pazienti trattati (funzioni vitali compromesse, assenza di coscienza), l'accessibilità agli operatori non è riferita al paziente stesso, ma riguarda i suoi congiunti ed è descritta al punto successivo.

Informazione e rapporti con gli utenti

La UO Shock e Trauma dispone da anni di un'organizzazione volta alla "presa in carico" dei familiari dei pazienti critici fin dalla fase di ricovero in Pronto Soccorso (PS), con lo scopo di contribuire per quanto possibile a contenere e ridurre i livelli di angoscia correlati con il ricovero di un proprio caro in una Terapia Intensiva.

L'informazione ai congiunti è assicurata attraverso un processo che coinvolge l'organizzazione dell'intera UO e garantisce la "continuità" del rapporto. Settimanalmente un solo medico, selezionato tra quelli con maggiore esperienza, ha l'incarico di mantenere i rapporti con i familiari e fornire quotidianamente tutte le necessarie informazioni. Nelle fasi iniziali del trattamento (ammissione in PS, eventuali interventi chirurgici, ammissione in rianimazione) ai familiari vengono fornite le informazioni da parte del medico che segue il paziente in prima persona. La qualità dell'informazione e la qualità percepita dall'utenza sono monitorizzate costantemente attraverso questionari che vengono distribuiti, raccolti ed analizzati.

Dall'attivazione di questa modalità la percentuale di valutazioni positive si è mantenuta costantemente al di sopra del 95%, senza alcun caso di litigatio dal 2000 ad oggi.

Le informazioni vengono fornite ogni giorno dalle ore 15,00 alle 16,00. Il medico incaricato riceve i familiari di ogni singolo paziente in una saletta riservata che può ospitare fino a 5 - 6 persone. Questa modalità di rapporto ha l'obiettivo di permettere di fornire informazioni adeguate all'intero ambito familiare. Dalle 16,00 alle 17,00 è prevista la possibilità di accesso al letto del paziente ad un massimo di 2 persone contemporaneamente.

Per accedere in Rianimazione i familiari devono indossare un apposito camice. Date le caratteristiche del Reparto e la frequenza di emergenze intercorrenti è purtroppo possibile che l'accesso in Reparto sia dilazionato per esigenze terapeutiche. Il personale è cosciente del disagio che ogni ritardo può comportare, e fa il possibile per limitarne la portata.

Nel caso di ricovero di bambini di età inferiore a 10 anni è prevista la possibilità di una presenza costante dei genitori accanto al piccolo paziente.

Per esigenze legali e di privacy, non vengono fornite notizie telefoniche.

Il Direttore ff. è a disposizione dei familiari per qualsiasi necessità o chiarimento previo appuntamento da concordare con il medico incaricato al momento del colloquio. Commenti e suggerimenti sono sempre bene accetti e possono essere indirizzati a: gnardi@scamilloforlanini.rm.it