Standard di Servizio

UOC Centro Universitario per le Broncopneumopatie Emergenti CUBE

Direttore dott. Ilio Cammarella

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Presentazione dell'Unità Operativa Complessa

L'Ospedale Forlanini nasce anche come unica sede di studio e ricerca dell'Università La Sapienza di Roma per quanto riguarda la Tisiologia e le Malattie polmonari e ha avuto nel tempo nomi illustri in campo pneumologico, come Morelli, Daddi, Omodei Zorini, Mariani, Cornia, Lucchesi, Bisetti.

Negli ultimi anni la presenza universitaria per la pneumologia è costituita dal Centro Universitario per le Broncopneumopatie Emergenti (CUBE), che è sede della 2ª Scuola di Specializzazione in Malattie Respiratorie dell'Università "La Sapienza" e punto di riferimento per il corso di Laurea in Fisioterapia della stessa Università.

Direttore del CUBE è attualmente il prof. Ilio Cammarella che è succeduto nel 2005 al prof. Giovanni Schmid. Il personale medico è costituito da medici ospedalieri e universitari.

I dirigenti medici Universitari, Ilio Cammarella e Gregorino Paone, sono titolari di insegnamento per il IV anno di Corso della facoltà di Medicina della Sapienza, per la materia "Malattie dell'apparato respiratorio" e il prof. Cammarella è Direttore della 2ª Scuola di specializzazione in Malattie dell'apparato respiratorio e Presidente del Corso di laurea in fisioterapia de "La Sapienza" presso il Forlanini.

I dirigenti medici ospedalieri, Paride Di Giacomo, Fabio Fiorucci, Enrico Li Bianchi, Paola Neri, svolgono normalmente attività di insegnamento in qualità di professori a contratto e di "tutor" sia per gli Specializzandi di Pneumologia che per gli studenti dei corsi di Laurea in Medicina e in Fisioterapia.

La Coordinatrice Infermieristica dal maggio 2002 è Amalia Barbato, che è in possesso di Laurea di I e II livello in Scienze Infermieristiche, e, attualmente, docente del Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche.

Gli infermieri attualmente sono in numero di 15, una unità dedicata al Day Hospital (DH), gli altri al reparto di degenza. 2 fisioterapisti sono disponibili sia per l'attività di degenza che per l'ambulatorio e il DH.

Al CUBE afferiscono, come frequentatori e tirocinanti, sia studenti di Medicina sia studenti del Corso di laurea in Fisioterapia.

La Struttura risulta costituita da:

1. reparto di degenza;
2. Day Hospital;
3. ambulatori pneumologici (Malattie polmonari rare e BPCO, Tosse cronica - Antifumo);
4. servizio di Allergologia e Ambulatorio Allergologico;
5. servizio di Fisiopatologia Respiratoria.

Produzione scientifica degli ultimi anni

• Pubblicazione di alcuni testi di Pneumologia (Trattato di Pneumologia, di Fiorani, Fiorucci, Puglisi, et al. Ed. Verduci, Roma, 2006, Aggiornamenti in Pneumologia, Cammarella, Paone, et al. Ed. UTET 2006, Prontuario di Pneumologia Salvati Schmid, et al., Terapia pneumologica in Terapia Medica, di M.Negri et al., Ed. UTET, 2010);

• Pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali , tra cui, dal 2007:
  • Mollica C, Paone G, Conti V, Ceccarelli D, Schmid G, Mattia P, et al.: Mechanical ventilation in patients with end-stage idiopathic pulmonary fibrosis. Respiration. 2010;79(3):209.
  • Paone G, Lucantoni G, Leone A, Graziano P, Gasbarra R, Galluccio G., Puglisi G, et al.: Human neutrophil peptides stimulate tumor necrosis factor-alpha release by alveolar macrophages from patients with sarcoidosis.Chest. 2009 Feb;135(2):586.
  • Paone G, Serpilli M, Conti V, Principe R, Puglisi G, De Marchis ,Schmid G. The combination of a smoking cessation programme with rehabilitation increases stop-smoking rate. J Rehabil Med. 2008 Aug;40(8):672-7.
  • Conti V, Fiorucci F, Serpilli M, Patrizi A, Paone G, Neri P, Giannunzio G, et al. Osler-Rendu-Weber syndrome: congenital arteriovenous intrapulmonary fistula treated using a percutaneous Amplatzer plug. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2008 May-Jun;12(3):213-6.
  • Fiorucci F, Paone G, Li Bianchi E, Cammarella I, Schmid G, et al : Treatment of mild moderate idiopatic pulmonary fibrosis. Eur Rev Pharmacol Sci 2007.
  • Conti V. Fiorucci F. Neri P. Paone G. et al : Congenital Arterio-venous intrapulmonary fistula. Eur Rev Pharmacol Sci 2007.

1. Attiva partecipazione, con relazioni, comunicazioni, poster a numerosi Congressi Nazionali ed Internazionali e partecipazione agli stessi come moderatori ( ATS, ERS, AIPO regionale e nazionale);
2. organizzazione e partecipazione a uno studio multicentrico sul ruolo delle alfa defensine nel mantenimento della flogosi cronica in corso di sarcoidosi in collaborazione con III e IV unità operativa dell'ospedale C. Forlanini;
3. organizzazione e partecipazione ad uno studio sull'efficacia dell'istituzione di centri antifumo durante i programmi di riabilitazione respiratoria e cardiologica in collaborazione con la fondazione Don Gnocchi di Roma e la Clinica S. Raffaele di Velletri;
4. organizzazione e partecipazione ad uno studio sul ruolo dei markers di infiammazione in corso di fumo di sigaretta in collaborazione con la fisiopatologia respiratoria dell'ospedale C. Forlanini;
5. partecipazione allo studio sul ruolo della pentossifillina nella terapia della sarcoidosi in collaborazione con il National Institute of Health di Bethesda (MD) USA (in fase di sviluppo).

LA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA: PREVENZIONE, DIAGNOSI, TRATTAMENTO E RIABILITAZIONE

Inquadramento patologia

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO o COPD) rappresenta un problema sanitario di crescente rilevanza per morbilità cronica e mortalità, e attualmente è, per frequenza, la seconda malattia non infettiva al mondo.

Ad allarmare è anche il continuo aumento dell'incidenza della malattia registrato negli ultimi anni nei Paesi industrializzati. Dai rapporti del GOLD, acronimo di Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (commissione internazionale patrocinata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità) emerge che:

• la BPCO è la 4ª causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari);
• nel 2000 l'OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO (World Health Report 2000);
• le Malattie dell'apparato respiratorio rappresentano la 3ª causa di morte in Italia;
• le BPCO rappresentano il 50-55% delle morti per malattie dell'apparato respiratorio;
• la mortalità interessa le fasce di età più avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine;
• la morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12° al 6° posto;
• in termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto.

La BPCO interessa tutte le popolazioni, ma la frequenza è maggiore nei Paesi industrializzati.

La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti quei pazienti che presentano tosse, espettorato o dispnea, associati o meno a una storia di esposizione ai fattori di rischio per la malattia. L'esecuzione di una spirometria conferma la diagnosi.

Prevenzione

Nella prevenzione della BPCO bisogna riconoscere i fattori di rischio che portano alla malattia:

• fumo di sigaretta, sia attivo che passivo
• esposizione professionale a sostanze irritanti,
• ambiente inquinato,
• infezioni alle basse vie respiratorie.

Si calcola che nei prossimi 10 anni proprio a causa dell'inquinamento atmosferico e del fumo di tabacco la prevalenza della BPCO aumenterà del 50% negli uomini e addirittura del 130% nelle donne nei paesi in via di sviluppo. Questo dovrebbe far riflettere sul ruolo dell'inquinamento ambientale nello sviluppo della malattia.

Nei Paesi industrializzati l'aumento è continuo per entrambi i sessi, ma in particolare nel sesso femminile e nei soggetti più anziani.

Tuttavia la BPCO è un problema non trascurabile anche in età giovanile. È stato evidenziato da studi epidemiologici che il 10% di giovani tra i 20 e i 44 anni presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale (Stadio 0 a rischio) e il 3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchiale (Stadio I-III).

In Italia: è in aumento rispetto ai dati degli anni '80. È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici.

Cause

Il fumo di sigaretta, come già detto, è la principale causa della BPCO. Secondo i rapporti GOLD: negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine).

L'OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino a oltre 1,6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante.

Alle cause e ai fattori di rischio sopracitati vanno aggiunte anche predisposizioni individuali su base genetica come deficit ereditario di alfa-1 antitripsina. Si tratta tuttavia di casi isolati, poco diffusi e comunque aggravati dai fattori di rischio fino a qui elencati.

L'allergia di per sé non è causa di BPCO, l'asma invece cioè l'iperreattività bronchiale, se non curata, può evolvere in una broncopneumopatia cronica ostruttiva. Per questo motivo i soggetti asmatici devono porre particolare attenzione nell'evitare il fumo di sigaretta e l'esposizione ad agenti nocivi.

La prevenzione della BPCO si basa quindi su questi punti fondamentali:

• abolizione del fumo sia attivo che passivo,
• adeguamento degli ambienti di lavoro alle normative vigenti, adottando le giuste precauzioni (dispositivi di sicurezza, depuratori ecc.) volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalabili,
• interventi (dello Stato e delle imprese) per migliorare la qualità dell'aria, riducendo l'emissione di sostanze inquinanti,
• visita medica non appena si avvertono difficoltà respiratorie o quando la tosse persiste da più di un mese,
• controllo annuale nei soggetti a rischio privi di sintomi (fumatori con più di 40 anni),
• vaccinazione antinfluenzale.

Nella prevenzione secondaria e terziaria, i trattamenti comprendono poi programmi di riabilitazione respiratoria e ossigeno terapia, quando è presente insufficienza respiratoria.

Riabilitazione respiratoria (2004 ERS/ATS COPD Guidelines )

La riabilitazione respiratoria della persona con BPCO comporta notevoli benefici:

• riduce i sintomi più gravi e invalidanti,
• migliora la capacità di compiere esercizio fisico o movimenti,
• migliora la qualità della vita,
• riduce i costi della malattia,
• è indicata per tutti i pazienti con BPCO in qualsiasi livello di gravità della malattia purchè la persona con BPCO avviata a un programma di riabilitazione sia disponibile a impegnarsi e comprendere il significato dell'intervento.

La compromissione lieve o molto grave dello stato di salute non costituisce una controindicazione.

Modalità di riabilitazione

Le modalità di riabilitazione si basano sui seguenti punti:

• ottimizzazione della terapia farmacologica,
• educazione sanitaria,
• programmi di cessazione del fumo,
• fisiokinesiterapia,
• allenamento all'esercizio fisico,
• terapia occupazionale,
• ossigenoterapia a lungo termine,
• ventiloterapia,
• intervento nutrizionale,
• supporto psicosociale.

Nella nostra Unità Operativa Complessa (UOC) i programmi globali di riabilitazione respiratoria hanno l'obbiettivo di migliorare il pattern respiratorio, evitare i rischi di allettamento, migliorare la tolleranza allo sforzo in particolare nelle attività della vita quotidiana. Tale programma viene integrato con la disostruzione bronchiale (e l'educazione al self management ) in presenza di secrezioni. Tale attività viene svolta dal Servizio di Riabilitazione Respiratoria del Dipartimento.

La valutazione usata è la Barthel index per l'autonomia e il Walking test, quest'ultimo tuttavia non sempre eseguibile per le scarse capacità motorie dei pazienti ricoverati.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

1. Global Iniziative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2009). National Guideline Clearinghouse 2010 May 3; 15555.
2. The COPD-X Plan : Australian and New Zealand Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. 2006- NZGC.
3. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176 : 532
4. A review of the GOLD guidelines for the diagnosis and treatment of patients with COPD. Fromer L, Cooper CB. Int J Clin Pract. 2008 Aug;62(8):1219-36.

Garanzie

Garanzie professionali

I medici sono tutti in possesso di specializzazione in Pneumologia e alcuni anche in altre specialità utili all'inquadramento diagnostico della BPCO, come Immunologia e Allergologia, Cardiologia, Fisiopatologia Respiratoria.

Tutto il personale sanitario, medico e infermieristico, anche attraverso corsi di aggiornamento, partecipazione a Congressi Nazionali e Internazionali come Relatori, la pubblicazione di articoli scientifici su riviste internazionali, l'esperienza acquisita presso Istituti di Ricerca Internazionali (NIH- Bethesda, Maryland), ha raggiunto un'adeguata esperienza nel trattamento di pazienti con diagnosi di BPCO e di insufficienza respiratoria.

L'esperienza nel trattamento della BPCO ha permesso la produzione di brevetti di ricerca su possibili agenti terapeutici per la stessa BPCO, la collaborazione con Università Italiane e la partecipazione a studi multicentrici internazionali.

Il numero di pazienti con BPCO seguiti, attraverso il reparto, il DH, gli ambulatori, il servizio di Fisioterapia e Riabilitazione respiratoria, è di oltre 400 per anno.

Garanzie tecnologiche

L'Unità Operativa è dotata di:

• 2 emogasanalizzatori,
• 1 spirometro,
• pulsossimetri,
• apparecchi per la Ventilazione Non Invasiva.

Garanzie organizzative

Il paziente con BPCO e con insufficienza respiratoria segue normalmente un percorso che inizia in ambulatorio e prosegue con il DH o il ricovero in reparto, a seconda dei livelli di gravità.

La presenza di Ambulatori anti-fumo, sia nella nostra struttura, sia in sede dipartimentale, è volta a prevenire l'insorgenza e l'evoluzione della malattia. Infatti, la cessazione dal fumo nella BPCO iniziale si è dimostrata in grado di ridurre significativamente i sintomi respiratori e migliorare la qualità di vita. La possibilità di ricorrere a farmaci che diminuiscono il desiderio di fumare, associata all'esperienza dell'operatore, ha portato a una percentuale di successo considerevole (il 65%).

Alcuni pazienti vengono studiati in collaborazione con il Servizio di Fisiopatologia Respiratoria, che esegue pletismografie e test da forzo al fine di una più accurata quantificazione del danno funzionale a riposo e durante l'attività fisica.

È costante la collaborazione con lo STIRS per la presa in carico, all'interno della nostra Unità Operativa, di pazienti provenienti da questo Servizio con BPCO e Insufficienza respiratoria particolarmente "fragili", che hanno comunque superato la fase di terapia semi-intensiva anche se necessitano ancora sia di Ventilazione non invasiva sia di adeguate terapie di supporto.

L'obiettivo è di portare questi pazienti, soprattutto attraverso programmi di riabilitazione, a un sufficiente livello di autonomia. Allo stesso modo allo STIRS vengono da noi inviati pazienti in fase di scompenso acuto e che necessitano di un'assistenza di un livello superiore.

La collaborazione con la Radiologia, con lo studio attraverso la TAC ad alta risoluzione, ci permette la diagnosi di iniziale danno anatomico parenchimale e vascolare e un miglior inquadramento dell'enfisema al fine di valutare l'efficacia della terapia.

Il Servizio di Endoscopia Toracica interviene in alcuni casi sia nella diagnosi differenziale dell'ostruzione bronco-tracheale, sia per l'aspirazione profonda delle secrezioni e lo studio del BAL, che ci consente di individuare markers di infiammazione predittivi del successivo danno funzionale e dell'evoluzione della malattia.

Accessibilità alle prestazioni

Nell'attività di urgenza i pazienti sono di norma inviati dal Pronto Soccorso e dalla Medicina d'Urgenza.

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Ricovero in urgenza	CUBE 3° Piano Padiglione Marchiafava Osp. San Camillo attraverso Pronto Soccorso	Immediato
Ricovero in DH	CUBE 1° Piano Padiglione Marchiafava Osp. San Camillo	Inferiore alla settimana
Visite ambulatoriali pneumologiche	CUBE 3° Piano Padiglione Marchiafava Osp. San Camillo attraverso CUP	inferiore alla settimana
Prove di funzionalità respiratoria Pulsossimetria dinamica	CUBE 3° Piano Padiglione Marchiafava Osp. San Camillo attraverso CUP	Inferiore alla settimana

Accessibilità agli operatori

L'informazione al pubblico è demandata al sito Internet dell'Azienda www.scamilloforlanini.rm.it.

Per l'attività del reparto il colloquio con i parenti si svolge tra le ore 12.00 e le 13.00 di ogni giorno non festivo. Per pazienti in condizioni gravi, o che presentino problemi di diagnosi e cura, si ricerca il colloquio costante, sia con i parenti, sia con i medici curanti, naturalmente nel rispetto delle vigenti norme sulla "privacy".

I numeri di telefono sono i seguenti:

• ambulatorio 06 5555 3713,
• DH 06 5555 3764,
• reparto 06 5555 5232 - 06 5555 5234.

Informazione e rapporti con gli utenti

All'ingresso in reparto viene fornita una guida ai servizi dell'Azienda dal titolo "L'ospedale in tasca", Esse editrice.

Alla dimissione a ciascun paziente viene consegnata una lettera, indirizzata al medico curante, con l'indicazione della diagnosi, con l'elenco e il risultato dei principali esami eseguiti e l'indicazione della terapia.

Indicatori di Volume, Processo, Esito

Aderenza alle Linee Guida internazionali, con lo scopo di:

1. diminuire le riacutizzazioni,
2. diminuire la frequenza di ospedalizzazione,
3. diminuire i tempi di degenza.

Corretto uso delle idonee indagini diagnostiche

Dati relativi ai primi 9 mesi dell'anno 2010

N.	INDICATORE	FONTE	2008	2009	2010
1	N. ricoveri per insufficienza respiratoria/ anno	SDO	218	172	102
2	N. pazienti con insufficienza respiratoria sottoposti a spirometria	SDO	3	25	9
3	N. pazienti con insufficienza respiratoria sottoposti a emogasanalisi	SDO	2	87	83
4	N. pazienti fumatori che vengono inviati al Centro Antifumo	Data base UO	70	60	n.r.
5	N. pazienti che si astengono dal fumo a 12 mesi valutati con dosaggio CO	Data base UO	68%	70%	n.r.
6	N. pazienti sottoposti a riabilitazione con miglioramento dell'indice di Barthel alla dimissione rispetto a quello di ingresso	Cartella clinica / ambulatoriale	n.r.	n.r.	n.r.
7	N. pazienti dimessi che migliorano in seguito a programmi di riabilitazione valutati con Walking Test / pazienti dimessi avviati all'attività riabilitativa ambulatoriale	Cartella clinica / ambulatoriale	n.r.	n.r.	n.r.

*non rilevato / al momento non rilevabile

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Data ultima revisione	18/11/10
Numero revisione	2
A cura di	Cammarella, Fiorucci, Amoddeo, Nesta, Nitto