Standard di Servizio

UOC Chirurgia Vascolare

Direttore dott. Piergiorgio Cao

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Presentazione dell'Unità Operativa Complessa

La Chirurgia Vascolare del San Camillo nasce nel dicembre del 1995; fino ad allora le patologie vascolari di interesse chirurgico venivano trattate nell'ambito dell'attività della divisione di Cardiochirurgia. La necessità di individuare una unità operativa dedicata al trattamento di tali patologie ha fatto sì che si istituisse una nuova divisione di chirurgia con un organico ben specifico. Fin dalla sua costituzione è stata diretta dal dott. Giorgio Rabitti. Attualmente il direttore è il dott. Piergiorgio Cao. L'Unità Operativa (UO) è ubicata nel padiglione Cardiovascolare al 5° Piano.

Gli altri dirigenti medici che attualmente fanno parte dell'Unità Operativa (UO) sono:

• dott. Roberto Bartolucci,
• dott. Carlo Cavazzini,
• dott. Antonio Lorido,
• dott. Gabriele Maritati,
• dott. Fabrizio Nesi,
• dott. Alfonso Pannone,
• dott. Gabriele Pogany,
• dott. Ivan Varakin,
• dott. Alessio Vona.

Diretto collaboratore della UO per le procedure endovascolari è il dott. Sergio Minucci del servizio di radiologia vascolare.

Coordinatore infermieristico dell'Unità Operativa di degenza:

• sig. Paolo Aureli

L'équipe infermieristica è composta di 16 unità.

Coordinatrice infermieristica della sala operatoria:

• sig.ra Carmela Fadda;

L'équipe infermieristica è composta di 23 unità.

Vengono eseguiti costantemente meeting settimanali per la discussione di casi clinici e degli articoli scientifici di particolare interesse.

I chirurghi del Reparto partecipano a congressi e corsi di aggiornamento nazionali ed internazionali, anche in qualità di relatori. Numerosi sono i lavori scientifici pubblicati da riviste nazionali ed internazionali.

L'Unità Operativa Complessa (UOC) di Chirurgia Vascolare da sempre è impegnata nel trattamento di tutte le problematiche inerenti la patologia dell'apparato vascolare; in particolar modo, vengono trattati pazienti con patologia aneurismatica o ostruttiva dell'aorta al di sotto dell'arco, dei rami viscerali, dei tronchi sopraaortici, delle arterie periferiche. Vengono utilizzate sia metodiche chirurgiche tradizionali, sia metodiche endovascolari ed, in casi selezionati, metodiche videolaparoscopiche. Il numero annuale di interventi è di circa 900. Numerosi sono gli interventi eseguiti per patologie ostruttive carotidee, sia con metodica tradizionale, sia con metodica endovascolare e gli interventi per il trattamento dell'insufficienza venosa degli arti inferiori.

LA CHIRURGIA ENDOVASCOLARE DEGLI ANEURISMI DELL'AORTA TORACICA

Inquadramento

Il trattamento chirurgico di tale patologia è complesso, prevede una conoscenza tecnico-scientifica ultraspecialistica e coinvolge pazienti spesso di età avanzata e affetti da numerose comorbilità associate. Lo sviluppo di metodiche endovascolari ha permesso di "rivoluzionare" la chirurgia di tali patologie; con un trattamento miniinvasivo è possibile il trattamento di lesioni aortiche toraciche che per via tradizionale prevedrebbe una "invasività" chirurgica non sempre proponibile per tale categoria di pazienti. L'introduzione in commercio di devices sempre più sofisticati rende possibile l'ottenimento di ottimi risultati a distanza.

La patologia dell'aorta toracica è di riscontro relativamente meno frequente rispetto alle altre patologie inerenti la chirurgia vascolare; infatti, la maggior parte degli aneurismi sono localizzati a livello dell'aorta addominale, ma anche l'aorta toracica può essere colpita da tale alterazione degenerativa.

Una casistica annuale di 20-25 casi, apparentemente di numero esiguo, è in realtà sufficientemente ampia per far individuare il nostro centro come "di rilievo" per il trattamento di tale affezione di interesse chirurgico. La riduzione della morbi-mortalità peri-operatoria che, dalla nostra statistica, è risultata essere del 6,15% (4/65 pazienti) è un indice di efficacia della metodica endovascolare rispetto alla chirurgia tradizionale che ha, anche nei centri più altamente specializzati, una mortalità perioperatoria immediata del 15% (Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2007).

Tra le complicanze più importanti vanno, inoltre, annoverate la paraplegia (con una incidenza di circa il 4,8%), l'insufficienza renale e l'ictus. Il follow-up dei pazienti permette la valutazione della risoluzione della patologia nel tempo. Attualmente, il successo tecnico inteso come possibilità di portare a termine la procedura con ottimale posizionamento della protesi è del 97% (63/65 pazienti).

Nel periodo 2005-2007 abbiamo trattato 30 pazienti in urgenza e 35 pazienti in elezione. Dei 30 pazienti in urgenza 15 presentavano una rottura traumatica dell'istmo aortico, 12 un aneurisma rotto dell'aorta toracica discendente, 2 uno pseudo aneurisma ed 1 una dissezione acuta di tipo B (dissezione aorta toracica discendente). Dei 35 pazienti trattati in elezione, invece, 18 presentavano un aneurisma dell'aorta toracica discendente,12 una patologia dell’aorta toracica discendente, dell'arco e/o dell’aorta toracica ascendente e sono stati trattati con metodiche ibride; 5 avevano una dissezione di tipo B cronica.

Attualmente la metodica endovascolare è applicata nella quasi totalità dei casi di patologia coinvolgente l'aorta toracica poiché consente il posizionamento di un'endoprotesi a livello toracico attraverso una piccola incisione inguinale, evitando, quindi, di eseguire l'intervento aprendo la cavità toracica.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

Le esperienze attuali a livello internazionale di diversi centri di riferimento hanno fatto individuare criteri di raccomandazione nell'indicazione e di fattibilità di tale procedura chirurgica. Come review si citano le seguenti:

• Jones L, Ayiku L, Wilson R. A systematic review of the recent evidence for the efficacy and safety relating to the use of endovascular stent-graft (ESG) placement in the treatment of thoracic aortic disease. Review body for interventional procedures. April 2005
• Thoracic EndoVascular? Aortic Repair. Journal of Vascular Surgery; supplement A Vol 43, 2006.

Garanzie

Garanzie professionali

Competenze di base: tutti i professionisti coinvolti sono laureati in Medicina e Chirurgia e Specialisti in Chirurgia Vascolare. Tutto il personale infermieristico è in possesso della laurea in Infermieristica e/o del diploma corrispondente.

Formazione: la partecipazione a meeting, congressi, corsi di aggiornamento permette di acquisire ulteriori conoscenze ultra-specialistiche. La pratica "sul campo" prevede la capacità di gestione dei medici della UO di tutte le patologie di natura vascolare di interesse chirurgico; l’evoluzione del trattamento "endovascolare" è ormai parte integrante di questa branca chirurgica. La costante collaborazione dei medici della Radiologia Vascolare rende possibile l'acquisizione di metodiche endovascolari. La percentuale di interventi di tipo endovascolare è del 15% circa: in questo ambito, circa 20 sono le procedure annuali che interessano l'aorta toracica.

Mantenimento delle competenze: le competenze specifiche raggiunte con la formazione vengono mantenute con il confronto interno tra gli operatori per la gestione dei casi presenti in reparto, con l'esame periodico della letteratura scientifica (scanning attraverso Medline o altri motori di ricerca biomedica), la frequenza di Congressi e Corsi di Aggiornamento sull’argomento.

Indicatori di Sorveglianza: la verifica delle procedure eseguite e il controllo periodico dei pazienti trattati permettono di individuare le migliori modalità di trattamento. La morbilità perioperatoria è stata del 4,6% (3/65).

Garanzie tecnologiche

La diagnostica pre-operatoria è accurata grazie alla presenza, presso il servizio di radiologia dei Nuovi Padiglioni, diretta dal dott. Stefano Fedeli, di un apparecchio TC di ultima generazione in grado di compiere ricostruzioni accurate su tutti i piani di scansione. Tali immagini vengono elaborate da radiologi provvisti di specifiche competenze vascolari.

Tutti i casi vengono trattati presso la camera operatoria cardiovascolare. In essa sono presenti i più moderni presidi chirurgici, radiologici ed anestesiologici.

È presente una terapia intensiva diretta dal dott. Antonio Menichetti, una terapia sub-intensiva in Reparto che permette la monitorizzazione post operatoria di tutti i parametri vitali. Le apparecchiature radiologiche sono presenti nel vicino Servizio di Radiologia disponibili 24h/24, anche per esami a letto del paziente. Il Reparto è dotato dei farmaci e presidi per procedure rianimatorie di emergenza (carrello dell’emergenza), ove necessarie.

Garanzie organizzative

La valutazione del paziente e delle eventuali comorbilità associate è permessa grazie alla collaborazione specialistica multidisciplinare, in particolare cardiologica, presente nell’Azienda Ospedaliera.

Le procedure organizzative per il management dei pazienti affetti da aneurisma dell'aorta toracica prevedono un percorso pre-operatorio eseguito presso la pre-ospedalizzazione. Una volta che lo studio pre-operatorio è stato completato, il paziente viene ricoverato presso l'Unità Operativa Complessa di Chirurgia Vascolare per il trattamento chirurgico.

Usualmente, all'uscita del paziente dall'ospedale, i primi controlli post operatori vengono eseguiti in codice 5 (dimissione protetta); il paziente può accedere presso la UO per le medicazioni e il controllo clinico strumentale (TC post-operatoria). Il follow-up avviene mediante accesso ai nostri ambulatori.

In caso di urgenza, il paziente accede direttamente, dopo accertamento clinico-strumentale (TC) eseguito presso il DEA, alla nostra camera operatoria per il trattamento immediato della patologia sintomatica.

Altre garanzie

Lotta al dolore

La mini-invasività della metodica permette di eseguire interventi con sintomatologia dolorosa pressoché assente. In ogni caso, la presenza di un catetere peridurale utilizzato per l’anestesia, permette il controllo totale della sintomatologia dolorosa, qualora presente.

Prevenzione infezioni ospedaliere

La prevenzione delle infezioni ospedaliere viene attuata cominciando dalla sala operatoria, con accurato lavaggio pre-operatorio dei chirurghi.

L'antibiotico profilassi viene attuata secondo i protocolli delle Linee Guida (tali interventi vengono considerati di tipo "pulito").

Le medicazioni delle ferite chirurgiche in reparto vengono eseguite dagli infermieri con garanzia di asepsi e con materiale monouso.

Accessibilità alle prestazioni

L'accesso alle prestazioni in carattere d'urgenza avviene attraverso il Pronto Soccorso (PS). Le attività ambulatoriali ed i servizi di pre-ospedalizzazione e day hospital permettono di eseguire un'accurata diagnosi in previsione dell'intervento eventualmente programmato.

Il follow-up dei pazienti dimessi è assicurato dall'ambulatorio di chirurgia vascolare aperto il martedì, mercoledì, venerdì dalle 9,00 alle 12,00.

È sempre presente un medico di guardia per eventuali quesiti richiesti dal paziente dopo la dimissione.

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Visita ambulatoriale 1ª visita e controlli successivi	Padiglione Cardiovascolare 2° piano – Osp. S. Camillo – Prenotazione attraverso CUP aziendale	15 – 30 gg.
Ricovero ordinario	Padiglione Cardiovascolare 5° piano – Osp. S. Camillo Lista d'attesa che considera anche le priorità delle patologie in esame	Massimo 30 gg.
Ricovero d’urgenza	Pronto Soccorso Osp. S. Camillo	Immediato

Accessibilità agli operatori

Per i pazienti ricoverati, il colloquio con i medici di reparto avviene secondo le modalità usuali, che vengono comunicate al momento del ricovero.

I parenti (se autorizzati) ed i pazienti possono colloquiare con i medici del reparto e con il primario tutte le mattine dopo lo svolgimento della visita ed il pomeriggio con il chirurgo di guardia (dalle 11.00 alle 13.00 e dalle 15.30 alle 17.00).

Informazione e rapporti con gli utenti

L'informazione del tipo di patologia, del decorso naturale della stessa, dei rischi e dei benefici del trattamento chirurgico proposto viene data da un colloquio costante sia durante la fase di accertamenti pre-operatoria in pre-ospedalizzazione, sia nel periodo pre e postoperatorio da tutti i chirurghi del reparto. In particolare, usualmente, i pazienti vengono convocati nello studio del primario affinché possano esporre i dubbi, le paure e le incertezze connesse sull'opportunità o meno di sottoporsi all'intervento proposto.

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Data ultima revisione	11/11/10
Numero revisione	2
A cura di	Cao, Amoddeo, Nesta, Nitto