Standard di Servizio

UOC Ematologia e Trapianti Cellule Staminali

Direttore dott. Ignazio Majolino

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Presentazione dell'Unità Operativa Complessa

L'attività di Ematologia si è sviluppata al S. Camillo a partire dagli anni '70, ed è stata strutturata negli anni '80, quando è iniziata anche, tra le prime nel nostro Paese un'attività di trapianto di cellule staminali, dapprima con cellule ottenute dal midollo osseo e ben presto anche con cellule staminali circolanti ottenute per mezzo di metodi di raccolta aferetici, in collaborazione con il Servizio Trasfusionale.

Dall'anno 2000 la Direzione dell'Ematologia, per tradizione nella responsabilità del prof. Antonio De Laurenzi, è passata al dott. Ignazio Majolino che la dirige tuttora.

Durante questi ultimi anni si sono espanse alcune attività ed altre ne sono state create ex-novo. In particolare è stata fondata un'attività di ematologia pediatrica e si è notevolmente intensificata l'attività di diagnosi e cura dei linfomi e quella di trapianto, con l'accreditamento in corso per i trapianti da donatore non consanguineo.

Dalla fine dell'anno 2007 l'Ematologia ha la sua definitiva collocazione al padiglione Cesalpino, con spazi più ampi ed una maggiore dotazione di posti letto, e con la denominazione di "Istituto di Ematoterapia" che la accomuna all'Unità Operativa di Medicina Trasfusionale diretta dal dott. Luca Pierelli.

Il padiglione Cesalpino interamente ristrutturato ospita adesso l'Ematologia insieme al Servizio di Medicina Trasfusionale. La struttura è moderna e funzionale e dispone di un'area di laboratorio dislocata in un corpo satellite con tecnologie d'avanguardia. Gli arredi sono stati interamente rinnovati. Alcune soluzioni tecnologiche, tra cui un sistema computerizzato per le terapie infusionali, e una cartella informatizzata rendono le procedure più sicure e i dati facilmente analizzabili. Nell'edificio verrà ospitato un laboratorio di alta sicurezza per le terapie cellulari, che rappresenta il cuore del sistema trapianti.

Grazie poi all'azione dell'associazione ONLUS "SANES" è presente all'interno del San Camillo una Casa accoglienza con una dotazione di 10 letti in 5 stanze, che fungono da sistemazione per pazienti italiani e stranieri impossibilitati a soggiornare in vere e proprie strutture alberghiere o che necessitano di una maggiore vicinanza con l'ospedale.

L'équipe professionale è composta da:

Direttore:

• Ignazio Majolino

Dirigenti Medici:

• Leonardo Pacilli
• Luca De Rosa
• Valerio Zoli
• Fortunato Blandino
• Stefano Mancini
• Alessandro Severino con incarico α 2
• Anna Proia
• M. Beatrice Pinazzi
• Giovanni Luzi
• Francesca Romana Spirito
• Roberta Battistini
• Michela La Manda

Direttore clinico programma trapianti:

• Anna Locasciulli (Direttore UOC Pediatria dal 3/4/2008)

Dirigenti Biologi:

• Carla Ruscio
• Annino Pandolfi
• Cinzia Armentano Conte
• Maria Rosaria Angelitti

Tecnici di Laboratorio:

• Donata Miraglia
• Marina Bertolini

Coordinatori infermieristici:

• Cesira Coratella (Reparto di degenza)
• Elisabetta Del Giudice (Centro Trapianti)
• Massimo Spalluto (Day Hospital e Ambulatorio)

Infermieri: 32

Ausiliari: 3

Segreteria:

• Loredana Marino
• Carlo Mastrantonio

TRAPIANTO AUTOLOGO ED ALLOGENICO DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE

Inquadramento patologia

Il trapianto di Cellule Staminali Emopoietiche (CSE) è una terapia con finalità curative impiegata per patologie ematologiche e non, sia acquisite che congenite. Per numero di procedure rappresenta insieme a quello di rene il tipo di trapianto più impiegato nel mondo. Esso consiste nel trasferimento di cellule staminali ematopoietiche nel paziente ricevente. Le nuove cellule, differenziandosi potranno rigenerare le cellule del sangue, ristabilendo un normale equilibrio ematologico e immunologico, dopo una terapia mieloablativa e/o in seguito ad una patologia che ne ha compromesso la funzione.

Esistono due tipi di trapianto di CSE:

• Trapianto autologo, ottenuto con cellule staminali prelevate dal paziente stesso, dopo opportuno trattamento.
• Trapianto allogenico, ovvero tramite il prelevamento di cellule staminali sane da un donatore.

Quando il donatore è un gemello identico monocoriale si parla di trapianto singenico. Nel corso del tempo i trapianti di CSE si sono caratterizzati, tra l'altro, anche per una diversificazione della sorgente di CSE, dapprima solamente prelevate dal Midollo Osseo (MO), successivamente anche dal Sangue Periferico Circolante (SPC) e ultimamente dal Sangue di Cordone Ombelicale (SCO). I donatori possono essere familiari o non consanguinei, ed in questi casi il loro reperimento è affidato a strutture nazionali ed internazionali (registri) che detengono i dati di istocompatibilità di soggetti volontari.

Le indicazioni al trapianto di CSE sono, di massima, le seguenti:

1. Leucemie e linfomi
2. Mieloma multiplo ed altre condizioni immunoproliferative
3. Anemia aplastica severa acquisita e congenita
4. Immunodeficienze severe congenite ed acquisite
5. Emoglobinopatie
6. Sindrome di Hurler ed altre patologie metaboliche congenite
7. Sindromi mielodisplastiche e disordini mieloproliferativi
8. Linfoistiocitosi familiare eritrofagocitica ed altre patologie istiocitarie
9. Altre malattie neoplastiche
10. Malattie autoimmuni severe

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

Il centro è strutturato secondo la normativa europea in materia di trapianti di CSE, ed è in corso di accreditamento EBMT JACIE. A tal fine è in corso di stesura un Manuale di funzionamento comprendente tutte le procedure in uso per il Trapianto di CSE. Il centro è identificato come "Programma Trapianti" con il numero di centro 287 in ambito EBMT. Il programma ha un Direttore identificato nella persona del dott. Ignazio Majolino, un Direttore clinico nella figura della dott.ssa Anna Locasciulli, un Direttore del Laboratorio di Manipolazione cellulare identificato nella persona del dott. Michele Vacca ed un Direttore di Laboratorio di Criopreservazione identificato nella persona del dott. Annino Pandolfi.

Le Linee Guida EBMT 2007 sono alla base dell'attività del Centro. Limitatamente ai trapianti da donatore non consanguineo il nostro Centro si rifà alle Linee Guida GITMO, nel loro aggiornamento più recente, per lo più annuale.

Quelli che seguono sono i riferimenti per l'attività clinica di trapianto:

1. Hematopoietic stem cell transplantation. The EBMT Handbook, 5th Edition, Apperley J, Carreras E, Gluckman E, Gratwohl A, Masszi T, eds. 2008 reviswed edition
2. Ljungman P, Urbano-Ispizua A, Cavazzana-Calvo M, Demirer T, Dini G, Einsele H, Gratwohl A, Madrigal A, Niederwieser D, Passweg J, Rocha V, Saccardi R, Schouten H, Schmitz N, Socie G, Sureda A, Apperley J; European Group for Blood and Marrow. Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: definitions and current practice in Europe.Bone Marrow Transplant. 2006 Mar;37(5):439-49.
3. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, Sonis ST, Epstein JB, Raber-Durlacher JE, Migliorati CA, McGuire DB, Hutchins RD, Peterson DE; Mucositis Study Section of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer and the International Society for Oral Oncology. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer. 2007 Mar 1;109(5):820-31.
4. Baccarani M, Saglio G, Goldman J, Hochhaus A, Simonsson B, Appelbaum F, Apperley J, Cervantes F, Cortes J, Deininger M, Gratwohl A, Guilhot F, Horowitz M, Hughes T, Kantarjian H, Larson R, Niederwieser D, Silver R, Hehlmann R; European LeukemiaNet. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 2006 Sep 15;108(6):1809-20.
5. Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH, Ozer H, Armitage JO, Balducci L, Bennett CL, Cantor SB, Crawford J, Cross SJ, Demetri G, Desch CE, Pizzo PA, Schiffer CA, Schwartzberg L, Somerfield MR, Somlo G, Wade JC, Wade JL, Winn RJ, Wozniak AJ, Wolff AC. 2006 update of recommendations for the use of white blood cell growth factors: an evidence-based clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2006 Jul 1;24(19):3187-205.
6. Kruger WH, Bohlius J, Cornely OA, Einsele H, Hebart H, Massenkeil G, Schuttrumpf S, Silling G, Ullmann AJ, Waldschmidt DT, Wolf HH. Antimicrobial prophylaxis in allogeneic bone marrow transplantation. Guidelines of the infectious diseases working party (AGIHO) of the german society of haematology and oncology. Ann Oncol. 2005 Aug;16(8):1381-90.
7. Ljungman P, Reusser P, de la Camara R, Einsele H, Engelhard D, Ribaud P, Ward K; European Group for Blood and Marrow Transplantation. Management of CMV infections: recommendations from the infectious diseases working party of the EBMT. Bone Marrow Transplant. 2004 Jun;33(11):1075-81.
8. Einsele H, Bertz H, Beyer J, Kiehl MG, Runde V, Kolb HJ, Holler E, Beck R, Schwerdfeger R, Schumacher U, Hebart H, Martin H, Kienast J, Ullmann AJ, Maschmeyer G, Kruger W, Niederwieser D, Link H, Schmidt CA, Oettle H, Klingebiel T; Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Infectious complications after allogeneic stem cell transplantation: epidemiology and interventional therapy strategies--guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Ann Hematol. 2003 Oct;82 Suppl 2:S175-85.
9. Ljungman P, Engelhard D, de la Camara R, Einsele H, Locasciulli A, Martino R, Ribaud P, Ward K, Cordonnier C; Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Vaccination of stem cell transplant recipients: recommendations of the Infectious. Diseases Working Party of the EBMT. Bone Marrow Transplant. 2005 Apr;35(8):737-46.
10. Arcese W, Aversa F, Bandini G, De Vincentiis A, Falda M, Lanata L, Lemoli RM, Locatelli F, Majolino I, Zanon P, Tura S. Clinical use of allogeneic hematopoietic stem cells from sources other than bone marrow. Haematologica. 1998 Feb;83(2):159-82. Review
11. Cavallaro AM, Lilleby K, Majolino I, Storb R, Appelbaum FR, Rowley SD, Bensinger WI.Three to six year follow-up of normal donors who received recombinant human granulocyte colony-stimulating factor.Bone Marrow Transplant. 2000 Jan;25(1):85-9.
12. Majolino I, Cavallaro AM, Bacigalupo A, Rambaldi A, Falda M, Locatelli F, Raimondi R, Pucci G, Mordini N, Barbui T, Locatelli F, Rodeghiero F, Irrera G, Indovina A, Valbonesi M, Bellavita P, Tassi V, Perotti C, Soli M, Bresolin G. Mobilization and collection of PBSC in healthy donors: a retrospective analysisof the Italian Bone Marrow Transplantation Group (GITMO). Haematologica. 1997 Jan-Feb;82(1):47-52.

Garanzie

Garanzie professionali

Il Personale medico è scelto sulla base dell'esperienza nel campo specifico del trapianto di CSE ed è dotato di uno specifico diploma di specializzazione in Ematologia. Il personale medico, inoltre, è sottoposto a continuo aggiornamento professionale con programmi di formazione ed attraverso la partecipazione a congressi nazionali ed internazionali. Lo stesso tipo di competenza e di aggiornamento riguarda il personale di laboratorio laureato e non.

Anche il personale infermieristico è sottoposto a training nel campo specifico e con programmi di formazione continua.

L'esperienza nel campo è illustrata dalla tabella 1 che riassume i trapianti eseguiti negli anni dal 2000 al 2007

Tipo di trapianto (Dati EBMT)	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Allogenici da familiare	2	11	18	19	8	11	11	7
Allogenici da non-familiare (MUD)	0	0	0	4	9	7	7	3
Allogenici da cordone ombelicale	0	0	0	0	2	4	2	4
Autologhi	39	37	52	24	21	24	22	23
Totale	41	48	70	47	40	47	42	37

Tabella 1 - Statistica dei trapianti autologhi ed allogenici nel corso degli anni a partire dall'anno 2000, in cui veniva fondato un data-base elettronico delle procedure

Complessivamente il centro, a partire dagli anni '80, ha eseguito un totale di 722 trapianti di cellule staminali emopoietiche, dei quali 510 autologhi e 212 allogenici. Di particolare rilievo sono gli avanzamenti nel campo dei trapianti da cordone ombelicale, ed in quello dei trapianti da donatore aploidentico.

La dott.ssa M. Beatrice Pinazzi è iscritta al Master universitario di II livello in "Ematologia Pediatrica" presso il Dipartimento di Biotecnologie Cellulari ed Ematologia presso l'Università La Sapienza di Roma ed ha trascorso un lungo periodo presso l'Ospedale S. Martino di Genova per migliorare le conoscenze nell'ambito del trapianto di cellule cordonali per via intra-ossea (novembre-dicembre 2006).

Il dott. Alessandro Severino si è impegnato sul fronte dei trapianti da donatore aplo-identico, e per questo ha trascorso un periodo di 2 mesi (gennaio-marzo 2006) presso l'Università degli Studi di Perugia, Cattedra di Ematologia (prof. Massimo Martelli).

Gli infermieri della UOC regolarmente partecipano ai Convegni dell'EBMT e del GITMO nella sezione infermieristica che ambedue queste società scientifiche hanno fondato da numerosi anni.

Garanzie tecnologiche

La Unità Operativa (UO) è dotata di 10 posti di degenze sterili a pressione positiva ed a monitoraggio periodico dell'efficienza del sistema di produzione, climatizzazione e filtrazione (HEPA) dell'aria. Attualmente ne risultano attivi 5.

I prodotti cellulari vengono trattati secondo gli standard internazionali e subiscono controlli e validazioni presso la struttura trasfusionale aziendale in ottemperanza alla legislazione in materia di sangue ed emoderivati.

I pazienti hanno accesso a farmaci e presidi di ultima generazione, con particolare riferimento ai farmaci biologici ed alle targeted therapies, e nei casi di sperimentazioni cliniche anche a farmaci innovativi o combinazioni non ancora registrati nella UE. Le sperimentazioni vengono condotte nel rispetto della normativa vigente e nel supremo interesse del paziente.

La UO di Ematologia vanta alcune procedure innovative, tra cui il trapianto di sangue cordonale praticato con la tecnica intra-bone. Con questa modalità le cellule staminali, piuttosto che per via endovenosa sono somministrate al ricevente attraverso punture ossee multiple in corrispondenza delle ossa iliache, con probabile vantaggio sull'attecchimento e riduzione delle complicanze.

Garanzie organizzative

1. Accoglienza e accettazione del paziente - Il personale medico ed infermieristico si riunisce periodicamente per analizzare e discutere tutti gli aspetti della vita professionale del Reparto, in modo particolare quelli inerenti l'attività di diagnosi e cura sia per i pazienti degenti che per quelli ambulatoriali. Le attività consistono principalmente in "round" bisettimanali tenuti presso il Reparto di degenza e sottoposti a verbalizzazione, ed in una riunione settimanale per la programmazione trapianti, tenuta all'interno dell'area direzionale ed anch'essa sottoposta a verbalizzazione. Il paziente al momento del suo primo ingresso viene accolto da un infermiere che gli fornirà tutte le informazioni relative a:

   • Figure presenti in Unità Operativa;
   • La vita quotidiana in Reparto (orari e le modalità dei pasti; regole di civile convivenza);
   • Visite mediche con i rispettivi orari;
   • Cure infermieristiche generali;
   • Indagini diagnostiche.

   In caso di pazienti stranieri che non parlano né l'italiano, né l'inglese si ricerca la collaborazione di un mediatore culturale e/o di un interprete in grado di aiutarci a passare importanti informazioni al paziente. I pazienti candidati al trapianto, una volta ottenuta l'eleggibilità, hanno delle informazioni supplementari e per questo vengono indirizzati ad un colloquio con la coordinatrice o persona da lei delegata dell'unità sterile. Durante questo colloquio il paziente riceve tutte le informazioni inerenti all'isolamento a cui dovrà sottoporsi.

2. Presa in carico del paziente - L'infermiere esegue la raccolta dei dati anagrafici del paziente ed annota le informazioni relative ai familiari di riferimento. Raccoglie inoltre una breve anamnesi infermieristica, si accerta il tipo di alimentazione e le abitudini di vita comprese quelle religiose. L'infermiere, ulteriormente, esegue un breve esame obiettivo infermieristico con successiva rilevazione dei parametri vitali compreso peso ed altezza. Tutti i dati raccolti sono registrati sulla scheda infermieristica attualmente in uso in unità operativa.

3. Assistenza domiciliare - Un sistema integrato di interventi domiciliari a carattere sanitario consente alla persona non-autosufficiente (parzialmente o totalmente, in modo temporaneo o permanente), di rimanere il più possibile nel proprio ambiente abituale di vita. Tale esigenza si collega ad un'altra primaria necessità, quella di contrastare il fenomeno del ricorso improprio alla ospedalizzazione.

L'Ospedale Ematologico Domiciliare (OED) ha un modello organizzativo basato su un apporto finanziario misto pubblico-privato non-profit che riconosce i seguenti soggetti:

• Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini (AOSCF)
• Associazione "SANES" ONLUS (SANES)

L'attività è ormai a regime. Per tutti i pazienti è prevista l'apertura di una cartella clinica per assistenza domiciliare. La proposta di affidamento all'OED è formulata dallo specialista Ematologo. Il paziente è preso in carico dal coordinatore delle attività infermieristiche e da un gruppo di medici e infermieri, operanti in ambiente ematologico con comprovata esperienza. Tutte le prestazioni eseguibili presso una struttura di Day Hospital (DH) e/o di degenza ordinaria tali da non richiedere supporto tecnico-logistico ospedaliero possono essere eseguite a domicilio, nel rispetto dei medesimi vincoli e prescrizioni di carattere deontologico e medico-legali. Ad esempio: visita ematologica, visita infermieristica, visita di supporto psicosociale, fisioterapia riabilitativa, trasfusione di emocomponenti ed emoderivati, prelievi venosi per esami di laboratorio.

Altre garanzie

Lotta al dolore

Particolare attenzione viene applicata alla prevenzione e al trattamento del dolore. Per questo, un ambulatorio di terapia antalgica collabora strettamente con la UO di Ematologia. Accanto ad esso, la UO di Chirurgia Plastica, i Servizi di Anestesia e quelli di Rianimazione, l'Ambulatorio di Laser-terapia, ed altre strutture aziendali concorrono al risultato di minimizzare l'impatto del dolore nell'esperienza di malattia. In particolare, nei reparti intensivi il principio che ispira gli operatori è quello della lotta al dolore, facendo ricorso sulla base dell'indicazione a farmaci oppioidi per via parenterale, e solo ove possibile senza inconvenienti per il paziente a farmaci di uso orale o transdermico.

Prevenzione infezioni ospedaliere

Direzione Sanitaria - UO Igiene. Protocollo sulle misure di controllo e trattamento degli impianti idrici per la prevenzione delle infezioni nosocomiali da Legionella.

Buon uso del sangue

Nell'anno 2007 si è portato a conclusione il Progetto aziendale iniziato nel 2006 dal titolo "Utilizzo Appropriato del Sangue e degli Emocomponenti nella UO di Ematologia e Trapianti di Midollo Osseo". L'obiettivo era quello di ottenere un appropriato utilizzo di sangue e di emocomponenti nei pazienti ematologici utilizzando un protocollo trasfusionale redatto secondo le più recenti Linee Guida internazionali e rispettoso delle leggi trasfusionali attualmente vigenti. Si è svolto nell'arco di 3 trimestri ed ha interessato circa 219 pazienti; è stato utilizzato il seguente indicatore:

n. richieste trasfusionali appropriate / n. richieste trasfusionali totali

Il valore dell'indicatore stimato prima dell'attuazione del progetto era di circa il 65%.

Il progetto richiedeva il raggiungimento per il primo trimestre di un valore desiderato del 70%, per il secondo trimestre dell'85%, per il terzo trimestre del 95%.

Nella valutazione del risultato del progetto l'obbiettivo è stato ampiamente raggiunto in quanto i risultati hanno messo in evidenza un superamento dei valori soglia desiderati per ciascun trimestre con miglioramento progressivo fino ad un raggiungimento del 100% per quanto riguarda le trasfusioni di emazie e di piastrine. L'impatto è stato positivo sia sul personale, che sull'organizzazione e sull'utenza.

Accessibilità alle prestazioni

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Visita specialistica	Padiglione Cesalpino 1° piano ambulatorio	1 settimana
Preparazione al trapianto	Padiglione Cesalpino 1° piano Day-Hospital	Accesso immediato
Trapianto	Padiglione Cesalpino 2° piano Degenza sterile	1 mese
Controllo di follow-up	Padiglione Cesalpino 1° piano Ambulatorio	Accesso immediato

Accessibilità agli operatori

È in corso di elaborazione un sito web della UOC, in parte dedicato all'attività di trapianto, che conterrà anche una sezione per il medico curante.

Numeri di telefono di riferimento per gli operatori sanitari:

Settore	Piano	Locale	Telefono	Fax
Direzione	1	Direttore	06 5870 3494	--
	1	Segreteria I	06 5870 3495	--
	1	Briefing	06 5870 3497	--
	1	Segreteria II	06 5870 3498	--
	1	Visita ed Eco	06 5870 3496	--
Degenze Convenzionali	2	Medico di guardia	06 5870 3473	--
	2	Caposala	06 5870 3474	--
	2	Medicheria	06 5870 3475	--
	2	Lavoro infermieri	06 5870 3476	--
	2	Medici	06-5870 3477	4704
Ematologia Trapianti	2	Caposala	06 5870 3481	--
	2	Medicheria	06 5870 3478	--
	2	Lavoro infermieri	06 5870 3479	--
	2	Dirigente responsabile	06 5870 3482	4705
Ambulatorio - Day Hospital	1	Desk accettazione	06 5870 3484	--
	1	Caposala	06 5870 3483	4351
	1	Zoli - Linfomi st. 1	06 5870 3485	--
	1	Pacilli - Leucemie st. 2	06 5870 3486	--
	1	Blandino - Visite st. 3	06 5870 3487	--
	1	De Rosa - Mielomi st. 4	06 5870 3488	--
	1	Locasciulli Amb. Trap.	06 5870 3489	--
	1	Medici Day Hospital	06 5870 3490	--
	1	Desk accettazione DH	06 5870 3491	4301
	1	Lavoro infermieri DH	06 5870 3492	--
	1	Archivio Cartelle DH	06 5870 3493	--

Informazione e rapporti con gli utenti

Allo stato delle cose esistono n. 3 opuscoli in distribuzione ai pazienti:

1. Come capire il trapianto di midollo osseo
2. Tutto ciò che il paziente deve sapere sulla leucemia
3. Neoplasia e perdita di peso. Che cosa fare?

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Data ultima revisione	12/11/2010
Numero revisione	3
A cura di	Majolino, Amoddeo, Cocco, Del Giudice