Standard di Servizio

UOC Epatologia

Direttore ff. dott. Arnaldo Andreoli

---

---

Presentazione dell'Unità Operativa Complessa

L'Unità Operativa Complessa (UOC) di Epatologia dell'Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini è stata riconosciuta con atto formale nell'agosto 2001. Nello stesso periodo è stato istituito, nell'ambito della stessa Unità Operativa (UO), il Centro per la diagnosi e cura delle epatiti croniche, nato al fine di trattare specificatamente le epatopatie croniche di origine virale e le loro complicanze.

Nel corso degli anni l'attività della UO ha compreso anche la gestione delle epatopatie acute e croniche di tutte le eziologie: dalla patologia tossica e carenziale (epatopatie alcoliche e da farmaci), alle patologie da accumulo (emocromatosi ed emosiderosi secondarie) fino alle forme di epatopatie croniche dismetaboliche, attualmente emergenti da un punto di vista epidemiologico e sociale con i quadri di steatosi e steatoepatite non alcolica (NAFLD e NASH), nonché la patologia epatica autoimmune (epatiti autoimmuni, cirrosi biliare primitiva e colangite sclerosante primitiva).

Per quanto riguarda la gestione del paziente con cirrosi epatica di qualsiasi eziologia, l'attività principale riguarda il trattamento dello scompenso idrodinamico, della insufficienza epatocellulare, delle emorragie digestive, della peritonite batterica spontanea e di tutti i gradi della encefalopatia epatica, fino al coma epatico.

Un altro importante aspetto dell'attività della UOC di Epatologia è il trattamento endoscopico (CPRE) della patologia delle vie biliari (calcolosi della via biliare principale e patologia ostruttiva neoplastica) e della patologia del pancreas (pancreatiti acute e croniche e neoplasie pancreatiche con le loro complicanze).

Particolare attività viene poi svolta nella gestione multidisciplinare della patologia neoplastica del fegato sia di tipo primitivo (epatocarcinoma - HCC), che secondaria (metastasi epatiche).

I Dirigenti medici epatologi sono impegnati anche in attività di ricerca clinica con collaborazioni a diversi trials clinici multicentrici e sono autori di numerose pubblicazioni scientifiche su riviste mediche specialistiche nazionali ed internazionali.

Staff medico

Direttore ff.:

• dott. Arnaldo Andreoli

Dirigenti medici:

• dott. Roberto Villani - Coordinamento clinico e profili di cura
• dott. Adriano Pellicelli - Malattie infettive in epatologia
• dott. Giuseppe Cerasari
• dott.ssa Cecilia D'Ambrosio
• dott.ssa Lucia Fondacaro
• dott. Paolo Guarascio

Staff Infermieristico

Coordinatore infermieristico Unità di degenza:

• sig.ra Tiziana Zambusi

Coordinatore infermieristico Ambulatorio:

• sig.ra Anna Ceccorulli

16 Infermieri, in condivisione con la UOC di Nefrologia.

EPATOPATIE CRONICHE VIRALI E COMPLICANZE

Inquadramento patologia

Il virus dell'epatite C (HCV) è la causa principale di epatite cronica virale, cirrosi ed epatocarcinoma. Studi multicentrici su queste patologie hanno mostrato che in Italia il virus C, da solo o in combinazione con altri fattori (alcool, epatite B), è presente nel 72.1% delle cirrosi e nel 76% degli epatocarcinomi ¹.

Il virus dell'epatite B (HBV) è un virus molto diffuso in tutto il Mondo, con una prevalenza maggiore in Cina e nell'Asia del Sud (8-20%) e minore nell'America del Nord e nell'Europa Centrale (0,2-2%), mentre nell'Europa Occidentale ha una prevalenza di circa il 2-7%. In Italia, la prevalenza media negli ultimi anni è stata del 3% circa, ma nel corso del 2000 si è ridotta al 2%, anche grazie alla prevenzione vaccinale.

Come per il virus dell'epatite C, anche nell'infezione cronica da HBV si può avere un'evoluzione in cirrosi epatica e sviluppare complicanze come l'epatocarcinoma.

D'altronde la cirrosi epatica è dovuta a differenti cause. Nell'infezione cronica da HCV e HBV circa il 30% dei pazienti è destinato a sviluppare nel tempo una cirrosi epatica e di questi il 10% per anno sviluppa complicanze della cirrosi. Attualmente la mortalità per cirrosi epatica in Italia è di circa 13.000 casi l'anno, mortalità simile a quella di altre patologie come l'infarto del miocardio e i disturbi di circolo del distretto encefalico.

Il tumore primitivo del fegato (epatocarcinoma - HCC) rappresenta un problema sanitario di crescente importanza in Italia. Negli ultimi 30 anni il tasso standardizzato di mortalità per tale patologia ha evidenziato un progressivo incremento fino a raggiungere nel 2000, il valore di circa 15 decessi per 100.000 abitanti. Anche nel nostro Paese, come in molte altre aree del Mondo, è stata dimostrata una forte associazione tra infezione cronica da virus B o C dell'epatite ed insorgenza di epatocarcinoma; si è inoltre osservato che la contemporanea presenza dei due virus incrementa notevolmente la probabilità di sviluppo di questo tumore.

Un'indagine svolta in 14 Ospedali italiani su 1148 soggetti affetti da epatocarcinoma ha evidenziato che:

• il 71,1% dei casi risultava positivo per il solo virus C;
• l'11,5% per il solo virus B;
• il 5,3% positivo per ambedue i virus
• il 12,1% negativo per virus ².

¹ Sagnelli E et al: The importance of HCV on the burden of chronic liver disease in Italy: a multicenter prevalence study of 9,997 cases. J Med Virol. 2005 Apr;75(4):522-7
² Stroffolini T et al: Characteristics of hepatocellular carcinoma in Italy. J Hepatol. 1998 Dec;29(6):944-52.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

Le Linee Guida di riferimento, scelte con l'ausilio dello strumento AGREE, adattate ed implementate alla realtà locale secondo i suggerimenti del GIMBE, sono le seguenti:

• AASLD Practice Guideline - Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C (HEPATOLOGY, Vol. 39, No. 4, 2004)
• AASLD Practice Guideline - Chronic Hepatitis B (HEPATOLOGY Vol. 45, No. 2, 2007)
• AASLD Practice Guideline - Management of Hepatocellular Carcinoma (HEPATOLOGY, Vol. 42, No. 5, 2005)

Garanzie

Garanzie professionali

Competenze di base

• Tutti i medici coinvolti sono in possesso di specializzazioni in Medicina Interna e/o Gastroenterologia e/o Malattie Infettive. Alcuni sono altresì diplomati in Ecografia Internistica. Un epatologo è specialista anche in Anatomia ed Istologia Patologica per la lettura e il controllo di qualità esterno delle biopsie epatiche.
• Tutti gli infermieri sono in possesso del Diploma e/o della Laurea in Infermieristica.

Formazione permanente

La UO di Epatologia è impegnata da molti anni, già in epoca pre-ECM, nella formazione permanente degli operatori, attraverso l'organizzazione di corsi di aggiornamento aziendali annuali ("Seminari di Epatologia" - edizioni anni 2002 -2005) nonché con incontri settimanali di reparto. Tali "meeting epatologici" consistono nell'aggiornamento tramite analisi della letteratura specialistica (scanning sistematico delle banche dati via web), analisi specifica dei casi clinici con la metodica di ricerca evidence-based (searching strutturato delle evidenze disponibili in letteratura) nonché con studio dei trials clinici più importanti con metodologia del Journal Club.

Casistica

Presso l'Ambulatorio della UOC di Epatologia, nel 2007 sono stati visitati 3800 pazienti, di questi 1140 affetti da epatopatia cronica/cirrosi HCV correlata e 210 affetti da epatopatia cronica HBV correlata. Negli anni 2005-2007 la UO ha seguito e gestito circa 100-120 pazienti affetti da HCC/anno. Considerate le attuali stime di incidenza media dell'epatocarcinoma di circa 12-15 nuovi casi/100.000/anno, questa casistica si stima rappresenti circa il 25-30% dei casi di HCC insorgenti ogni anno in una popolazione simile a quella di una città come Roma.

Garanzie tecnologiche

L'attività del Centro di diagnosi e cura delle epatopatie croniche virali si avvale delle tecnologie presenti nell'ambulatorio polifunzionale epatologico.

Questo ambulatorio viene definito multidisciplinare in quanto ha stretti rapporti di interrelazione con altre Unità specialistiche, quali:

• il laboratorio analisi centrale e delle urgenze,
• il laboratorio di virologia,
• la radiologia,
• la radiologia vascolare,
• la reumatologia,
• la psichiatria,
• la chirurgia oncologica
• la farmacia,

tale da realizzare una rete specialistica interna usufruendo di tutte le garanzie tecnologiche correlate.

L'ambulatorio polifunzionale epatologico è dotato di:

• Ecografo (con sonda 3.5-MHz per l'effettuazione di esami di ecografia epatica e splenica);
• Modulo color doppler per l'effettuazione di flussimetrie del fegato;
• Modulo per l'utilizzo del mezzo di contrasto ecografico di seconda generazione per la caratterizzazione delle lesioni focali epatiche;
• Sonda cardiologica 2.5 Mhz per screening ipertensione portopolmonare in pazienti candidati a trapianto epatico;
• Breath test all'aminopirina per la valutazione della funzionalità epatica pre-intervento resettivo epatico.

Le apparecchiature sono regolarmente sottoposte ai previsti controlli di manutenzione ordinaria e straordinaria, secondo le comuni disposizioni aziendali.

Presso l'ambulatorio si effettuano inoltre la dispensazione dei farmaci antivirali ribavirina ed entecavir (file F) e la somministrazione della prima dose di interferone peghilato.

Garanzie organizzative

L'attività del Centro di diagnosi e cura delle epatopatie croniche virali si svolge nell'ambito di differenti servizi tra loro integrati:

• Ambulatorio multidisciplinare di Epatologia
• Day Hospital epatologico
• Reparto di degenza ordinaria di Epatologia.

I percorsi diagnostico terapeutici vengono seguiti secondo i criteri di appropriatezza in merito a:

• screening delle lesioni focali epatiche nei pazienti con epatite cronica e cirrosi epatica con studio di Imaging diagnostico (TC spirale volumetrica con mdc con tecnica multifasica; ecografia con mdc di seconda generazione; RM epatica con mdc epatospecifico) in collaborazione con la UO di Radiologia Generale, per la diagnosi precoce dell'epatocarcinoma;
• indicazione ed esecuzione della biopsia epatica percutanea nel caso delle lesioni focali epatiche con caratteri di allarme per patologia neoplastica, con attiva collaborazione con la UO di Radiologia Vascolare ed Interventistica. In merito alle biopsie epatiche per la valutazione del grading/staging delle epatiti croniche, queste vengono eseguite in regime di Day-Hospital e sono effettuate da epatologi dedicati con modalità eco-assistita, in grado di minimizzare le complicanze;
• trattamento chirurgico dell'HCC, resettivo o trapiantologico e/o trattamenti locoregionali di ablazione in radiofrequenza e/o di chemioembolizzazione, eseguiti rispettivamente dalla UO di Chirurgia Oncologica, dalla UO Chirurgia dei trapianti e dalla UO di Radiologia Vascolare ed Interventistica.

Questo al fine di ottimizzare la gestione terapeutica, sia delle fasi precoci della malattia (chirurgia epatica resettiva, trapianto epatico ortotopico, termoablazione in RF, chemioembolizzazione per via transarteriosa) che i trattamenti delle forme avanzate (CEAT palliativa, terapia di supporto e utilizzo di farmaci biologici mirati come ad es. il sarafenib).

Per la piena attuazione del programma è attiva la collaborazione con gli altri servizi necessari, in particolare:

• la UO di Anatomia ed Istologia patologica con un epatologo dedicato alla lettura in doppio cieco delle biopsie epatiche,
• la UO di Psichiatria per la gestione delle eventuali problematiche psichiatriche,
• la UO Farmacia per la dispensazione dei farmaci antivirali.

Inoltre, la UO di Epatologia è organizzata per seguire in follow up pazienti affetti da epatocarcinoma e già sottoposti a trattamenti chirurgici resettivi e/o locoregionali e pazienti cirrotici e/o neoplastici da inviare presso il Centro Trapiantologico.

Altre garanzie

Lotta al dolore

Grande attenzione viene posta alla lotta al dolore, in particolare nei pazienti affetti da neoplasia epatica in stadio avanzato, con l'uso di tutti i presidi disponibili, dalla terapia farmacologica sia per via orale e/o parenterale che con modalità transdermica, con ottimi risultati. Nei casi refrattari vengono avviate modalità di trattamento più invasive, es. somministrazione peridurale, in stretta collaborazione con la UO di Terapia del Dolore.

Prevenzione infezioni ospedaliere

La prevenzione delle infezioni ospedaliere viene attuata seguendo le comuni Linee Guida di Igiene Ospedaliera, soprattutto in riferimento alla particolare popolazione di pazienti. Nel caso di patologia infettiva acuta vengono attuate le comuni norme di isolamento, funzionale o fisico secondo quanto richiesto dalla patologia in atto.

Buon uso del sangue

Viene posta particolare cura nel seguire le raccomandazioni sul buon uso del sangue e degli emoderivati nei pazienti affetti da gravi complicanze della cirrosi e dell'epatocarcinoma. In particolare, vengono seguite le raccomandazioni relative all'uso delle emazie concentrate nel corso del trattamento acuto delle emorragie digestive, soprattutto del tratto superiore, in pazienti affetti da ipertensione portale; del plasma fresco congelato in caso di insufficienza epatica funzionale grave con associata coagulopatia; dei concentrati piastrinici in caso di gravi emorragie associate a piastrinopenia severa o preventivamente in corso di procedure invasive; dell'albumina in caso di ipoalbuminemia grave associata a edemi e/o ascite.

Accessibilità alle prestazioni

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
1^ Visita Epatologica	Ambulatorio di Epatologia Pad Morgagni - piano terra	15 gg
Ricovero in degenza ordinaria	UO Epatologia - Pad Bassi - piano terra	Ric. Urgente: immediato Ric elezione: 4-6 sett.
Ricovero in DH	UO Epatologia - Pad. Bassi - primo piano	6-8 sett.
Ecografia del Fegato e delle Vie Biliari	Ambulatorio di Epatologia - Pad. Morgagni - piano terra	3 mesi
Visita follow up	Ambulatorio di Epatologia - Pad. Morgagni - piano terra	15 gg

Accessibilità agli operatori

Da anni la UO di Epatologia ha formulato un progetto denominato di "Tutoring" che prevede al centro di esso un rapporto "privilegiato" tra medico e paziente. Ogni epatologo che prende in carico i pazienti assegnati, fornisce loro i recapiti telefonici o di altro tipo (es. attualmente molti pazienti iniziano ad usare anche e-mail) per poter comunicare con lo stesso sanitario in caso di necessità. Inoltre, in caso di emergenza, i pazienti possono altresì contattare l'epatologo di guardia presso il reparto di degenza.

• Degenza telefono n. 06 5870 4309
• Day Hospital telefono n. 06 5870 4667

Informazione e rapporti con gli utenti

Particolare cura viene posta dal personale nella informazione dei pazienti riguardo i vari aspetti delle patologie in atto e soprattutto nella spiegazione completa degli effetti collaterali della terapia antivirale, con interferone e ribavirina, purtroppo numerosi, ma che se ben gestiti dal personale medico ed infermieristico, in "gestione condivisa" con il paziente, non impediscono di ottenere una buona aderenza al piano terapeutico.

---

Data ultima revisione	23/04/10
Numero revisione	2
A cura di	Andreoli, Villani, Amoddeo, Nitto