Standard di Servizio

UOC Nefrologia Dialisi e Trapianto

Direttore dott. Salvatore Di Giulio

Presentazione dell'Unità Operativa Complessa

La Struttura Complessa Nefrologia e Dialisi è diretta dal 1999 dal dott. S. Di Giulio.

Dall'aprile 2007 è diventata Unità Operativa Complessa (UOC) di Nefrologia, Dialisi e Trapianto renale ed inserita nel Dipartimento Interaziendale (Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini - INMI - L. Spallanzani) per i trapianti (Polo Interaziendale dei Trapianti "Silvio Natoli"- POIT).

Il Centro Dialisi è stato attivato nel febbraio 1972 dal dott. G. Natili presso il Padiglione Malpighi dell'Ospedale S. Camillo, come Servizio di Emodialisi associato al Reparto di Urologia.

Nel dicembre 1999 il Centro Dialisi venne trasferito nei locali dell'ex IV Unità Operativa (UO) dell'Ospedale Forlanini dove è tuttora ubicato.

Il Reparto di degenza nefrologica (dott. R.Lanzetta e dott.ssa D. Mantella) con 9 posti letto è stato aperto nel 2007.

Afferiscono alla UOC 4 Unità Operative Semplici (UOS):

• UOS di Nefrologia e Dialisi nelle Patologie Infettive, (ubicata presso l'I.N.M.I L. Spallanzani I.R.C.S.S. ) - Responsabile: dott.ssa C. Cherubini;
• UOS di Nefrologia Interventistica - Responsabile: dott. A. Carnabuci;
• UOS di Dialisi nelle aree critiche e Trapianto di rene - Responsabile: dott. P. De Paolis;
• UOS di Diabetologia - Responsabile: dott. C. Tubili;

Incarico di Alta Professionalità per Ecografia ed Attività Ambulatoriale dott.ssa M. P. Beraldi.

È attiva una sezione per la Dialisi Peritoneale (Ref. dott. R. Lanzetta).

La UOC Nefrologia Dialisi e Trapianto renale si occupa della diagnosi e terapia medica delle malattie renali, della terapia sostitutiva dell'insufficienza renale acuta e cronica, dell'immissione in lista d'attesa per pazienti candidati al trapianto, gestione del programma del trapianto di rene, terapia e follow up del paziente trapiantato.

In particolare, i suoi ambiti di attività fanno riferimento a:

• Prevenzione, diagnosi e terapia delle nefropatie, articolate in attività ambulatoriale, ricoveri ospedalieri e in regime di Day Hospital (DH). L'attività comprende procedure diagnostiche invasive, quali le biopsie renali, e l'effettuazione di terapie non praticabili a domicilio.
• Attività chirurgica di allestimento di Fistole artero-venose ed applicazione di cateteri venosi centrali temporanei e permanenti per emodialisi.
• Ambulatorio di dialisi cronica.
• Emodialisi a pazienti acuti (ricoverati nei reparti e nelle terapie intensive).
• Ricovero dei pazienti in dialisi (emodialisi e dialisi peritoneale).
• Ricovero dei pazienti affetti da complicanze post-trapianto renale.
• Valutazione dei candidati all'iscrizione in lista d’attesa per trapianto renale e mantenimento in lista (ambulatorio pre-trapianto).
• Controllo post trapianto renale (ambulatorio post-trapianto).
• Attività di consulenza specialistica Nefrologica per tutti i reparti dell'Azienda Ospedaliera.
• Reperibilità notturna e festiva.
• Ambulatori integrati con altre Specialità (Pediatria, Diabetologia, Urologia): Nefrologia Pediatrica, Nefrologia per pazienti diabetici, Ambulatorio di diagnostica e trattamento della litiasi renale.
• Ecografia uro-nefrologica per pazienti ambulatoriali, ricoverati e in Day Hospital.
• Attività di Nefrologia Dialisi Trapianto nelle patologie infettive.
• Ambulatorio per l'Ipertensione Arteriosa con monitoraggio della Pressione Arteriosa (PA) (Holter pressorio).

L'attività di Nefrologia e Dialisi dell'Ospedale S. Filippo Neri, in virtù di una convenzione stipulata nel 2001 è assicurata dai Nefrologi della UOC Nefrologia Dialisi e Trapianto dell'Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini.

L'attivazione nell'Azienda di una UOC per Trapianti di Fegato Rene e Pancreas nel 2007 (Direttore f.f. dott. Ettorre ) con annessa una UOS di Trapianto di Rene e Pancreas e chirurgia del paziente uremico (Responsabile dott. Massimo Iappelli) ha permesso di ottimizzare il percorso diagnostico terapeutico per i pazienti nefropatici consentendo una completa presa in carico degli stessi che possono usufruire di un staff medico ed infermieristico altamente specializzato e ad essi dedicato. Questo sistema integrato di tipo medico e chirurgico è in grado di assistere i nefropatici dai più bassi gradi di disfunzione renale fino all'immissione in lista trapianto di rene e all'esecuzione del trapianto di rene da cadavere e da vivente e follow-up dello stesso.

La UOC Nefrologia Dialisi e Trapianto è anche sede di scuola di Specializzazione di Nefrologia dell'Università di Tor Vergata: 6 specializzandi (dott. A. Favarò, dott. I. Ferrari, dott. E. Gervasio, dott. M. Magnano dott. R. De Rocca, dott. M. Tedesco) partecipano a tempo pieno alle attività cliniche e di studio della UOC stessa.

I medici, specialisti in Nefrologia, che attualmente fanno parte dell'Unità Operativa Complessa sono:

• dott.ssa O. Addari,
• dott.ssa B. Bartoli,
• dott.ssa M.P. Beraldi,
• dott. A. Carnabuci,
• dott.ssa C. Cherubini,
• dott. R. Colonnelli,
• dott. P. De Paolis,
• dott. M. Esposito,
• dott. R. Lanzetta,
• dott.ssa D. Mantella,
• dott.ssa S. Papalini,
• dott. V. Pensalfini,
• dott. D. Persia,
• dott.ssa S. Pizzarelli,
• dott.ssa M. Rosa,
• dott. M. Scoppio,
• dott. F. Stortoni.

Coordinatrice infermieristica

• Centro Dialisi Forlanini: sig.ra M. G. Lucà (n. 28 infermieri),
• UOS di Nefrologia e Dialisi nelle patologie infettive: sig.ra M. R. Anchora (n. 11 infermieri).

L'équipe infermieristica è altamente specializzata nel trattamento dei pazienti nefropatici necessitanti di trattamento emodialitico o dialisi peritoneale.

I medici si riuniscono ogni lunedì o martedì per seminari e meeting di aggiornamento professionale, audit di reparto su casi clinici nefrologici anche con la partecipazione di altri specialisti e per ottimizzare i percorsi diagnostico-terapeutici interni secondo EBM con la stesura di Linee Guida Interne e Progetti di Governo Clinico.

La gran parte dei medici della UOC partecipa a Congressi e Convegni Medici con pubblicazioni scientifiche e relazioni.

Sono in corso studi sull'Osteodistrofia renale, su aspetti metabolici dei trapiantati di rene, aspetti peculiari dell'istologia renale nei pazienti con infezione da HIV e virus epatitici, sull'anemia.

In particolare, il Direttore dell'Unità Operativa Complessa dott. S. Di Giulio è Direttore del Polo Interaziendale dei Trapianti Azianda Ospedaliera S. Camillo Forlanini - INMI Spallanzani, Vicepresidente della Agenzia Regionale dei Trapianti e delle Patologie Connesse (Regione Lazio) Membro della Commissione Regionale di Vigilanza della Dialisi (Regione Lazio), Membro del Comitato Tecnico del Registro di dialisi e Trapianto di Rene della Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio, Professore a contratto nelle Scuole di Specialità di Nefrologia della Università di Roma II Tor Vergata e di Urologia presso l'Università Cattolica del S. Cuore.

Anche la dott.ssa. Beraldi, il dott. De Paolis e la dott.ssa Cherubini sono docenti alla Scuola di Specialità di Nefrologia della Università di Roma II Tor Vergata.

Centro di riferimento regionale

La UOC è centro di riferimento regionale (DGR 7840 del 1987 e DGR 619 del 1998) per nefrologia e dialisi anche per le patologie infettive.

LA BIOPSIA RENALE PER LA DIAGNOSI DELLE NEFROPATIE PRIMITIVE E SECONDARIE

Inquadramento

Quando la funzione renale è definitivamente compromessa il nefrologo individua e propone le alternative per garantire sopravvivenza, qualità di vita, riabilitazione (Emodialisi, Dialisi Peritoneale, Trapianto renale).

È fondamentale però prima di arrivare a questo stadio della malattia, prevenire, diagnosticare e curare le malattie che alterano la funzionalità renale o si accompagnano alla disfunzione renale.

La diagnosi e la terapia delle nefropatie primitive e secondarie a patologia sistemica (LES ed altre collagenopatie, malattie linfoproliferative, amiloidosi, nefropatie da HIV e da terapie connesse, nefropatie associate ad infezione da virus epatite B e C, nefropatie tubulo-interstiziali acute e croniche, vasculiti, malattie vascolari, rigetto acuto e cronico nel rene trapiantato), per i pazienti nefropatici seguiti nella nostra UOC, rappresenta un'importante possibilità di diagnosi e cura.

Inoltre:

1. le patologie che provocano disfunzione renale con alterazioni urinarie (proteinuria e microematuria) una volta diagnosticate possono rispondere ad una terapia mirata che ne evita o comunque rallenta la velocità di progressione dell'Insufficienza Renale terminale;
2. i pazienti sono più spesso giovani se non pazienti pediatrici e curare una patologia potenzialmente evolutiva verso l’insufficienza renale significa salvaguardare il loro rene nel tempo;
3. l'individuazione e la presa in carico di questi pazienti coinvolge tutti i medici della UOC in stretto contatto con le altre specialità dell'ospedale in considerazione del fatto che il maggior numero di pazienti sono in comune con cardiologi, diabetologi, infettivologi e reumatologi;
4. dal punto di vista diagnostico la struttura dispone di tutte le modalità della moderna nefrologia, con particolare riferimento all'accertamento bioptico renale percutaneo ecoguidato;
5. la biopsia renale è la premessa indispensabile per poi offrire ai pazienti terapie avanzate consolidate o sperimentali delle malattie renali;
6. l'esecuzione delle biopsie renali è stata estesa ai pazienti trapiantati di rene e ciò fa parte di un percorso all'interno del follow-up dei pazienti trapiantati per la valutazione dell'eventuale rigetto (con conseguente terapia immunosoppressiva), della diagnosi differenziale rispetto all'eventuale recidiva della nefropatia o della nefropatia cronica del rene trapiantato.

Dal 1981 al 2006 sono state effettuate nel nostro reparto più di 700 biopsie renali e come risulta da una revisione della casistica interna sui risultati istologici il riscontro di rene normale o di prelievo errato è trascurabile. Ciò è indicativo di efficacia del percorso diagnostico e di aderenza alle indicazioni ad effettuare prelievo bioptico. L'incidenza di complicanze correlate alla manovra sono particolarmente contenute.

Attualmente vengono effettuate circa 70 biopsie renali anno (pazienti provenienti dall'ambulatorio nefrologico, dalle medicine interne, dai reparti specialistici di reumatologia ed ematologia), che rappresentano circa il 10% delle biopsie renali del Lazio.

L'analisi della biopsia renale è affidata alla Struttura Complessa di Anatomia e di Istologia Patologica del Policlinico Umberto I, diretta dal prof. Tullio Faragiana, struttura di particolare esperienza nella diagnostica nefropatologica e che dispone di tutte le metodologie di studio più moderne nel settore (Microscopia Ottica, Immunofluorescenza, Microscopia Elettronica) in grado di ottenere il massimo delle informazioni dal frammento di rene prelevato.

Nell'ultimo anno abbiamo avuto per primi nel Lazio un vetrino elettronico su cui possiamo studiare direttamente il quadro istologico e discutere collegialmente quanto visualizzato come se si fosse davanti al microscopio.

La gestione clinica di queste patologie si esplica attraverso un sistema integrato di ambulatorio, ricovero ospedaliero e/o Day Hospital, con il trasferimento del paziente da un regime all'altro in base alle caratteristiche cliniche, alla complessità del quadro ed alle necessità diagnostico terapeutiche.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

Attualmente sono adottate le Linee Guida della Società italiana di Nefrologia (SIN):

• Linee Guida all'indicazione alla biopsia renale e Linee Guida alla terapia delle glomerulonefriti - 2003
• Linee guida alla terapia delle glomerulonefriti revisione del 2007

Garanzie

Garanzie professionali

Competenze di base

Tutti i medici coinvolti sono specialisti in Nefrologia. Il personale infermieristico è in possesso di diploma e/o di Laurea in Scienze Infermieristiche.

La formazione iniziata con il training della scuola di specializzazione in Nefrologia e proseguita con la pratica "sul campo" comprende partecipazione a congressi ed audit di reparto sui casi clinici.

Sono state già argomento di audit nel nostro reparto:

• Terapia della sindrome nefrosica in corso di glomerulonefrite membranosa, glomerulosclerosi focali e lesioni minime
• Terapia della glomerulonefrite ad IgA
• Terapia delle glomerulonefriti in corso di patologie infettive.

I nefrologi della UOC danno indicazione all'esecuzione di biopsie renali seguendo le Linee Guida della SIN. Il prelievo viene effettuato da tre nefrologi esperti (più di 60 biopsie/anno).

Una volta in possesso della risposta istologica viene prescritta la terapia delle nefropatie e assicurato il follow up nefrologico dei pazienti.

Il mantenimento delle competenze specifiche raggiunte è assicurato dagli Audit di reparto sull'indicazione alla biopsia renale nei casi difficili, con la discussione dei casi clinici davanti al vetrino elettronico, con l'esame periodico della letteratura scientifica e con la frequenza a Congressi e Corsi di Aggiornamento sull'argomento.

L'adesione alle Linee Guida e alla loro revisione critica costituisce il miglior indice di raggiungimento e mantenimento delle competenze professionali.

Garanzie tecnologiche

La UOC dispone di una tecnologia adeguata:

• ecografo fisso
• ecografo portatile

L'Unità Operativa Complessa dispone di un programma informatizzato che permette di accedere ai dati del paziente da molteplici postazioni (reparto, DH, ambulatori) e di seguirlo nel tempo, garantendo così una continuità assistenziale che consente di conoscere costantemente la storia clinica e l'evoluzione della patologia nefrologica.

Garanzie organizzative

La gestione clinica del paziente con nefropatia primitiva e secondaria che deve effettuare o ha effettuato la biopsia renale si esplica attraverso un sistema integrato di ambulatorio, ricovero ospedaliero e/o Day Hospital, con il trasferimento del paziente da un regime all'altro in base alle caratteristiche cliniche, alla complessità del quadro ed alle necessità diagnostico terapeutiche.

Ai pazienti ambulatoriali prima del ricovero vengono eseguiti sia un'ecografia renale per valutare le dimensioni e lo spessore del parenchima renale, sia gli esami ematochimici (coagulazione, emocromo, markers dell'epatite e di malattie virali siero-trasmesse) necessari ad effettuare il prelievo bioptico in sicurezza.

Segue ricovero presso il Reparto di Nefrologia su chiamata dalla lista d'attesa.

La biopsia renale viene eseguita a letto del paziente con ecografo portatile o presso la medicheria del reparto di dialisi del Forlanini o in Camera Operatoria per i pazienti pediatrici. Il paziente viene quindi controllato dall'infermiere di turno e dal medico nelle 4 ore successive.

Il paziente prima, durante e dopo la biopsia renale viene monitorizzato per pressione arteriosa e frequenza cardiaca.

La biopsia renale dei reni nativi ai trapiantati avviene in anestesia locale nell'adulto e in anestesia generale per il paziente pediatrico con ago appropriato.

Il paziente viene monitorizzato ecograficamente e con esami ematochimici nel follow-up post-bioptico.

Il prelievo di rene viene inviato a fresco entro 1 ora all'Anatomia Patologica del Policlinico Umberto I.

Nei rarissimi casi di complicanze emorragiche il paziente può eseguire TC di controllo presso la radiologia del DEA ed, ove necessario, eseguire angiografia selettiva ed embolizzazione dei vasi renali presso la Radiologia Interventistica. Entrambe le radiologie sono disponibili H 24.

Se non si presentano complicanze emorragiche maggiori il paziente viene dimesso il giorno successivo al prelievo.

Una volta ricevuta la risposta della biopsia (tempo necessario 7-10 giorni, risposta cartacea e trasmissione di immagine del vetrino tramite programma telematico con archiviazione diretta nella cartella clinica elettronica in uso presso l'Unità Operativa), il paziente viene convocato dal nefrologo di riferimento per programmare la terapia.

Accessibilità alle prestazioni

Il Centro Dialisi per pazienti acuti e cronici, il Day Hospital Nefrologico e l'Ambulatorio di Nefrologia generale sono situati presso la ex IV Divisione dell'Ospedale Forlanini. Il reparto di degenza nefrologica è ubicato presso il III piano del padiglione Cardiologico dell'ospedale S. Camillo. La UOS di Nefrologia e Dialisi nelle patologie infettive è sita presso l'Ospedale Spallanzani.

Accessibilità alle prestazioni

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa (gg.)
Visita Nefrologica Adulti	Ospedale Forlanini – Nefrologia. Martedì, giovedì, sabato ore 9.00 - 13.00. 1° appuntamento CUP, visite di follow up appuntamento diretto	1-3
Visita Nefrologica Pediatrica	Ospedale S. Camillo – Piastra. Martedì, mercoledì ore 13.00 - 15.00. 1° appuntamento CUP, visite di follow up appuntamento diretto	1-3
Visita Nefrologica per pazienti con patologie infettive	Ospedale L. Spallanzani – Nefrologia dal lunedì al venerdì ore 9.00 - 13.00 1° appuntamento CUP, visite di follow up appuntamento diretto	1-3
Ricovero in DH	Day Hospital Nefrologico. Ospedale Forlanini. Dal lunedì al sabato ore 8.00 - 15.00. Apre DH dopo indicazione del nefrologo di riferimento	2 - 3
Degenza ordinaria	Reparto di Nefrologia – Ospedale S.Camillo, programmato	10 - 30

Accessibilità agli operatori

Tutti i pazienti possono raggiungere gli operatori telefonicamente presso la UO Nefrologia e Dialisi:

• Ambulatori n. 06 5555 2358
• DH Nefrologico n. 06 5555 2357
• Reparto Nefrologia n. 06 5870 4573
• Nefrologia presso l'Ospedale Spallanzani n. 06 55170336 - 337

Informazione e rapporti con gli utenti

Al fine di stabilire un migliore e più diretto rapporto con il paziente e con i suoi familiari, i medici convocano il singolo paziente ed i familiari per la presentazione dei risultati degli accertamenti effettuati e per la discussione dei programmi diagnostico terapeutici.

Inoltre, si rendono disponibili per fornire le informazioni a degenti e loro familiari nelle ore finali della mattinata (13.00 - 14.00) e del pomeriggio (19.00 - 20.00).

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Data ultima revisione	30/09/08
Numero revisione	1
A cura di	Di Giulio, Beraldi, Amoddeo, Zaccaro