Standard di Servizio

UOC Oculistica

Direttore dott. Vincenzo Petitti

Presentazione dell'Unità Operativa Complessa

L'Unità Operativa Complessa (UOC) Oculistica dell'Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini rappresenta da almeno 50 anni un punto di riferimento importante della Sanità Pubblica per pazienti affetti da patologie oculari e residenti non solo a Roma ma in tutta Italia.

Le più gravi malattie oculari interessanti sia il segmento anteriore che il segmento posteriore quali cheratite, glaucoma, cataratta, patologia vitreoretinica, strabismo sono state oggetto di diagnosi e trattamenti medico-chirurgici, la cui qualità è stata unanimamente riconosciuta dal consesso medico-scientifico nazionale.

È sufficiente ricordare a tal proposito i Dirigenti Medici che si sono succeduti alla guida della UOC Oculistica dal 1961 ad oggi: prof. Giuseppe Missiroli, prof. Giancarlo Falcinelli, prof. Alessandro Schirru, oculisti di chiara fama nazionale e internazionale cui va il merito non solo di aver dato lustro alla "nostra" Azienda Ospedaliera grazie alla loro eccelsa professionalità, ma anche di aver creato una Scuola di oculisti ottimamente preparati sia dal lato umano che professionale.

L'Eccellenza dell'Unità Operativa Complessa Oculistica si è da sempre espressa in particolar modo nel trattamento della patologia vitreoretinica (distacco di retina non complicato o complicato da proliferazione vitreoretinica, pucker maculare, endoftalmiti, foro maculare) e della cecità corneale (patologie autoimmuni o esiti di gravi cheratiti infettive o traumatismi chimico-fisici, non trattabili con il trapianto corneale né con le moderne tecniche di ricostruzione della superficie oculare).

L'Unità Operativa Oculistica si inquadra nel Dipartimento Neuroscienze/Testa e Collo insieme alle Unità Operative Complesse (UUOOCC) di Otorinolaringoiatria, Neurochirurgia, Neurotraumatologia, Anestesia e Rianimazione e Terapia Intensiva post-operatoria, Neurologia, Neurologia a indirizzo Neurofisiopatologico, Neuroradiologia e Maxillo-facciale.

Operatori sanitari

I medici della UOC Oculistica, tutti specialisti in Clinica Oculistica, sono:

• dott. Vincenzo Petitti - Direttore della UOC
• dott. Ottavio Bonati
• dott. Roberto Bonfili - Responsabile dell'Unità Operativa Semplice (UOS) Emergenza in oculistica
• dott.ssa Erica Buratto - Incarico di alta professionalità per l'oftalmologia pediatrica
• dott. Alessandro Coccia
• dott. Paolo Colliardo - Incarico di alta professionalità per l'odontocheratoprotesi (OOKP)
• dott. Francesco Contento
• dott.ssa Antonella De Martiis
• dott.ssa Annamaria De Negri
• dott.ssa Gemma D'Elia
• dott. Giovanni Falcinelli
• dott. Pasquale Filadoro
• dott. Luigi Mochi
• dott. Gianfranco Pietravalle
• dott.ssa Ciccita Pinna
• dott. Giorgio Serra
• dott. Maurizio Taloni - Incarico di alta professionalità per il glaucoma
• dott.ssa Vittoria Vasta

Le Assistenti di Oftalmologia sono:

• dott.ssa Patrizia Di Mario - diplomata nel 1986
• dott.ssa Caterina Piscini - diplomata nel 1981
• dott.ssa Diana Podagrosi - diplomata nel 1979.

Le Coordinatrici infermieristiche sono:

• sig.ra Antonella Cara - Day Hospital e Laserterapia in Oculistica
• sig.ra Antonietta Maria Motta - Ambulatorio
• sig.ra Anna Nucci - Camera Operatoria.

Il personale infermieristico è formato da 38 unità.

LA CECITÀ DA GRAVI MALATTIE CORNEALI: TRATTAMENTO CON OSTEOODONTOCHERATOPROTESI

Inquadramento Patologia

La cecità corneale dovuta a gravi e rare patologie oculari, quali malattie autoimmuni (Sindrome di Lyell, Sindrome di Steven-Johnson, Pemfigoide oculare cicatriziale, Sindrome di Sjogren, GVH disease) ed esiti di cheratiti infettive o traumatismi chimico-fisici, non è trattabile con il trapianto corneale, né con le moderne tecniche di ricostruzione della superficie oculare.

La superficie oculare è l'unità funzionale composta da cornea, congiuntiva e film lacrimale, la cui integrità è indispensabile ai fini di una normale visione.

Tali malattie provocano gravi alterazioni della superficie oculare con comparsa di opacità e vascolarizzazione della cornea, così serie che il trapianto di cornea, anche se preceduto dall'impiego di cellule staminali o membrana amniotica fallisce o è ineseguibile perché destinato all'insuccesso.

In questi casi l'unica terapia chirurgica possibile è rappresentata dall'intervento di osteoodontocheratoprotesi (OOKP), che consente il recupero visivo in pazienti che hanno subito una riduzione della funzione visiva talmente seria da determinare cecità quasi totale, con residua unica percezione della luce.

La procedura chirurgica si articola in 3 stadi (tempo necessario per il completamento dell'intervento di OOKP 4-6 mesi).

• Nel 1° stadio è necessario preparare il segmento anteriore dell'occhio, eseguendo l'asportazione di iride, cristallino e di parte del vitreo e ricoprendo la cornea con congiuntiva bulbare.
• Nel 2° stadio si esegue il ricoprimento del bulbo oculare con un lembo di mucosa buccale prelevato dalla guancia (stadio 2A); successivamente, si preleva nella sua interezza un dente canino o incisivo comprensivo dell'osso alveolare circostante la radice: dal blocco osteodentario si ricava una lamina di forma quadrangolare in cui si esegue un foro nel quale viene fissato un cilindro ottico con colla da dentista; la lamina osteo-odonto-acrilica viene quindi sepolta in una tasca sottocutanea preparata in corrispondenza del solco orbito-palpebrale dell'occhio controlaterale (stadio 2B). Le 2 fasi vengono eseguite contemporaneamente o separatamente in base all'obiettività clinica del bulbo oculare, alla malattia di base responsabile delle cecità e alle condizioni di salute generale del paziente.
• Il 3° e ultimo stadio viene eseguito dopo 3 mesi dalla preparazione della lamina osteo-odonto-acrilica. Dopo aver scrollato parzialmente la mucosa buccale si impianta la lamina osteo-odonto-acrilica sulla superficie anteriore dell'occhio, e la si ricopre con la mucosa buccale; dopo qualche mese si può applicare sull'occhio operato una protesi cosmetica.

La migliore acutezza visiva postoperatoria viene recuperata dopo almeno un mese da quest'ultimo intervento ed è compresa in più del 75% dei casi tra 3/10 e 10/10 (intervallo della visione normale o quasi normale secondo la classificazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità - OMS).

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

• Hille K., Grabner G., Liu C., Colliardo P., Falcinelli G., Taloni M., Falcinelli GC., Standard for modified osteoodontokeratoprosthesis (OOKP) surgery according to Strampelli and Falcinelli. The Rome-Vienna protocol Cornea 2005; 24: 895-908
• Falcinelli GC., Falsini B., Taloni M., Colliardo P., Falcinelli G., Modified osteoodontokeratoprosthesis for treatment of corneal blindness: long term and functional outcomes in 181 cases. Archives of Ophthalmology 2005; 123: 1319-1329

Garanzie

Garanzie professionali

L'intervento di osteoodontocheratoprotesi (OOKP) viene eseguito nell'Azienda Ospedaliera San Camillo – Forlanini dal 1973.

Nel corso degli anni sono stati eseguiti studi e ricerche sperimentali, pubblicazioni scientifiche e meeting nazionali e internazionali, che hanno permesso di diffondere anche all'estero (Austria, Germania, Inghilterra, Egitto, India, Cina, Belgio, Singapore, U.S.A.) una tecnica chirurgica italiana, perfezionata e standardizzata dall'équipe diretta dal prof. Giancarlo Falcinelli, Primario Emerito dell'Azienda Ospedaliera. La nostra Azienda rappresenta, ancora oggi, l'unica Struttura Sanitaria in Italia ove è possibile eseguire tale intervento in convenzione con il SSN.

L'équipe, attualmente responsabile della procedura chirurgica, coordinata dal dott. P. Colliardo che ha ottenuto l'incarico di alta professionalità per l'osteoodontocheratoprotesi, è composta da dirigenti medici Specialisti in Clinica Oculistica che possono vantare una notevole esperienza maturata negli anni grazie a un'ampia casistica di interventi chirurgici effettuati.

Il personale infermieristico del Reparto di degenza e di sala operatoria oculistica è anch'esso altamente qualificato per il raggiungimento di una grande efficienza operativa, grazie a indubbie capacità professionali e all'esperienza acquisita nel tempo.

È necessario sottolineare che, nonostante la rarità della patologia oculare responsabile della cecità, la casistica è di 273 interventi eseguiti dal 1973 al 2009 e quindi l'Eccellenza è relativa alla tecnica chirurgica, unica nel suo genere, piuttosto che al numero di interventi eseguiti.

Garanzie tecnologiche

La struttura è dotata di sofisticati strumenti per la diagnostica e la chirurgia e precisamente:

• OCT Stratus Zeiss
• Ecografo Quantel Medical Cinescan A-B ed Ecografo Zeiss- Humphrey
• Biometro e Pachimetro Optiko
• Noncon ROBO CA SP-8800 per la biomicroscopia corneale
• Microscopio operatorio Zeiss OPMI VISU 210
• Heidelberg Retina Tomograph II
• Perimetro a duplicazione di frequenza Matrix
• Angiografo digitalizzato Topcon TRC 50dx
• n. 2 Vitrectomi posteriori con doppia pompa peristaltica e Venturi completi di ogni unità necessaria per vitrectomia via pars-plana (illuminazione a fibre ottiche, pompa d'aria e per infusione di olio di silicone, endofacoemulsificatore, eso-endodiatermia, strumenti di taglio endovitreali)
• n. 2 Facoemulsificatori per la chirurgia della cataratta con doppia pompa peristaltica e Venturi e unità di vitrectomia anteriore
• n. 1 Unità Argon-Laser per l'esecuzione di endofotocoagulazione retinica durante e a conclusione di una vitrectomia
• altre unità singole per:
  • diatermia,
  • termocoagulazione,
  • crioterapia,
  • sorgenti luminose a luce fredda.

Tutte queste apparecchiature hanno richiesto un discreto tempo di apprendimento per il personale che le usa e le monitorizza e che si sottopone a continui corsi di aggiornamento e perfezionamento nella gestione.

Garanzie organizzative

La chirurgia dell'OOKP viene effettuata in regime di ricovero ordinario in base a un preciso e ben definito percorso clinico-assistenziale.

Lo studio della patologia corneale, responsabile della cecità, prevede un esame approfondito dell'occhio, che comprende:

• visita oculistica,
• biomicroscopia con lampada a fessura,
• tonometria,
• ecografia e biometria oculare,
• pachimetria,
• foto del segmento anteriore.

Tali esami vengono eseguiti tutti all'atto della visita oculistica effettuata nell'ambulatorio della UOC Oculistica dagli Specialisti Referenti.

L'esame ortopanoramico delle arcate dentarie viene eseguito dal paziente presso la propria ASL, mentre la visita odontoiatrica, necessaria per la scelta del migliore elemento dentale da utilizzare per la protesi, viene programmata al ricovero in regime di degenza ordinaria ed eseguita presso l'ambulatorio di Odontoiatria dell'Ospedale Forlanini.

Gli interventi chirurgici dell'articolata procedura dell'osteoodontocheratoprotesi e le visite di controllo effettuate nel follow-up vengono programmate dagli Specialisti referenti in collaborazione con le coordinatrici infermieristiche del Reparto di Degenza, dell'Ambulatorio e della Camera Operatoria della UO Oculistica. I professionisti sanitari dell'Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini sono in grado di fornire servizi e prestazioni efficaci anche per quanto attiene all'assistenza della persona per la cura di sé e per la disabilità derivante dalla cecità, nonché fornire sostegno psicologico.

Altre garanzie

Prevenzione infezioni ospedaliere

La sanificazione del Blocco Operatorio (BO) Oculistico viene effettuata secondo i protocolli disposti dal Servizio Igiene Ospedaliera.

Accessibilità alle prestazioni

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Visita oculistica	Causa trasferimento in corso per l'Ambulatorio Oculistico rivolgersi al numero 06 5555 2596, dal lunedì al venerdì ore 8.00 - 13.00, con impegnativa per visita oculistica del medico di base o dello specialista ospedaliero	Immediata
Ecografia oculare e biometria	Ambulatorio Oculistico con impegnativa per ecografia e biometria oculare del medico di base o dello specialista ospedaliero	Immediata
Ricovero programmato in regime ordinario	Reparto Oculistico dell'Ospedale Forlanini settore D piano 3°, con richiesta del medico di base o dello specialista ospedaliero	circa 90 giorni

Accessibilità agli operatori

Trattandosi di una patologia gravissima e seriamente invalidante, il medico curante del paziente affetto da cecità corneale, generalmente oculista, provvede a contattare direttamente i medici referenti della UOC Oculistica, i quali attivano immediatamente le procedure per la definizione del percorso diagnostico-terapeutico, fissando direttamente un appuntamento per visita oculistica ambulatoriale urgente.

I medici referenti possono essere contattati telefonicamente, anche dal paziente stesso, dal lunedì al venerdì ore 8.00 - 9.30 ai seguenti numeri:

• 06 5555 2524 - 06 5555 2596.

È possibile, inoltre, inviare una e-mail all'indirizzo di posta elettronica: pcolliardo@scamilloforlanini.rm.it.

Informazione e rapporti con gli utenti

Dopo aver definito il percorso diagnostico e aver posto l'indicazione all'intervento chirurgico di osteoodontocheratoprotesi, il paziente ed eventualmente un familiare o altra persona da lui scelta viene esaurientemente informato, mediante informativa verbale, su:

• patologia responsabile della cecità,
• tipo di trattamento e modalità di esecuzione dell'intervento chirurgico,
• vantaggi e complicanze della chirurgia,
• necessità di frequenti controlli oculistici postoperatori.

Il linguaggio usato è intenzionalmente molto semplice, con una terminologia medica facilmente comprensibile; inoltre il paziente e la persona che egli ha scelto di rendere partecipe della sua patologia sono sollecitati a chiarire qualsiasi dubbio su eventuali aspetti del percorso terapeutico a loro poco comprensibili.

In questa fase o al momento del ricovero viene acquisito il consenso informato all'intervento, che viene eseguito sempre in regime di ricovero ordinario. Il follow-up prevede, dopo ogni stadio dell'intervento chirurgico, frequenti e accurati controlli eseguiti presso l'ambulatorio oculistico dai medici referenti che sono il dott. P. Colliardo, il dott. G. Falcinelli e il dott. M. Taloni.

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Data ultima revisione	05/03/10
Numero revisione	2
A cura di	Petitti, Colliardo, Amoddeo, Angelucci, Perillo

CHIRURGIA DEL FORO MACULARE

Inquadramento Patologia

Il foro maculare è un'apertura a tutto spessore del tessuto retinico che coinvolge la fovea e costituisce una causa importante di perdita della visione centrale nella popolazione di età avanzata in genere in buona salute. Nel 15% dei casi la malattia interessa anche l'occhio controlaterale.

La maggior parte dei fori maculari sono idiopatici e le donne sono colpite più degli uomini.

Il foro maculare (FM) completo evolve attraverso una serie di stadi che incominciano con il foro maculare incipiente, di cui circa metà regredisce spontaneamente, la metà rimanente progredisce verso un foro a tutto spessore in un periodo variabile da settimane a mesi, attraverso una serie di stadi, descritti per primo da Gass.

• STADIO 1: si osserva la perdita della depressione foveale e una chiazza color giallo sulla fovea. Il visus è compreso fra 8/10 e 4/10. In questo stadio la tomografia ottica a radiazione coerente (OCT) dimostra la presenza di una trazione vitreoretinica e il sollevamento foveale.
• STADIO 2: si evidenzia un piccolo difetto retinico al centro della fovea. L'esame con OCT dimostra la presenza di un piccolo foro maculare di dimensioni non superiori a 300 microns di diametro, senza distacco della ialoide posteriore. Un altro esame utile per confermare la presenza di un foro maculare è l'esame dell'autofluorescenza che noi effettuiamo con l'Angiografo digitalizzato Topcon TRC. Un foro maculare a tutto spessore appare autofluorescente.
• STADIO 3: l'acutezza visiva è compresa fra 4/10 e1/10, il diametro del foro è di 300-400 microns, la ialoide posteriore è distaccata dalla macula ma è aderente alla papilla ottica e più perifericamente.
• STADIO 4: l'acutezza visiva è compresa fra 2/10 e 1/10 o peggio, il foro maculare ha un diametro di circa 500 microns e vi è una completa separazione del vitreo posteriore dal disco ottico e dalla macula.

La chirurgia del foro maculare ha un successo anatomico in circa il 90% dei casi. Essa viene consigliata per prevenire la progressione del FM dallo stadio 2 allo stadio 3 o 4.

I risultati visivi migliori si ottengono nei pazienti con sintomi recenti.

L'intervento consiste nel fare una vitrectomia via pars plana e causare un distacco completo del vitreo posteriore. In genere viene effettuato un peeling della membrana limitante interna della retina con l'ausilio di coloranti. Alla fine dell'intervento il foro maculare viene tamponato con l'uso intavitreale di un gas a lunga azione e il paziente deve assumere, durante la giornata, una posizione a faccia in giù per circa una settimana.

Se il primo intervento fallisce, dall'80% al 100% dei fori può essere chiuso con un ulteriore intervento, con buoni risultati funzionali.

Complicazioni della chirurgia:

• l'alta incidenza di cataratta dopo l'intervento induce spesso a programmare un intervento combinato di facoemulsificazione, impianto di lente intraoculare e vitrectomia. In questo caso le possibili complicanze includono l'ipotonia, la cattura della Intra Ocular Lens(IOL), anomalie corneali;
• rotture retiniche intraoperatorie possono indurre un distacco di retina nel 1-5% dei casi;
• riduzione del campo visivo temporale probabilmente causato dall'aria durante lo scambio aria-fluido.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

• Linee Guida sul foro maculare dell'American Academy of Ophtalmology 2003

Garanzie

Garanzie professionali

Ampia casistica di interventi di chirurgia vitreo-retinica. Dal 1999 al 2007 sono stati effettuati dall'èquipe chirurgica circa 4.500 casi dei quali 380 per interventi del Foro Maculare. Nel 2007 sono stati effettuati 27 interventi per chirurgia del foro maculare.

Partecipazione ai principali corsi e congressi nazionali e internazionali da parte dei medici operatori.

Personale di sala operatoria oculistica altamente qualificato per il raggiungimento di una grande efficienza operativa.

Garanzie tecnologiche

La struttura è dotata di sofisticati strumenti per la diagnostica e la chirurgia vitreo-retinica e precisamente:

• OCT Stratus della Zeiss
• Ecografo Quantel Medical Cinescan A-B ed Ecografo Zeiss- Hamphrey
• Biometro Optikon Mizar
• Noncon ROBO CA SP-8800 per la biomicroscopia corneale
• Microscopio operatorio Zeiss OPMI VISU 210
• n. 2 Vitrectomi posteriori con pompa Venturi completi di ogni unità necessaria nella tecnica della vitrectomia bimanuale via pars - plana (illuminazione a fibre ottiche, pompa d'aria e per l'infusione di olio di silicone, endofacoemulsificatore e alimentazione per eso ed endodiatermia e strumenti di taglio endovitreal)
• n. 2 Facoemulsificatori per la chirurgia della cataratta con pompa peristaltica e pompa Venturi e unità di vitrectomia anteriore;
• n. 1 Unità Argon-Laser per l'esecuzione di endofotocoagulazione retinica durante e a conclusione di una vitrectomia - altre unità singole per applicazioni di diatermia, sorgenti a luce fredda, termocoagulazione, ecc.

Tutte queste apparecchiature hanno necessitato di un discreto tempo di apprendimento per il personale che le usa e le monitorizza e subiscono continui aggiornamenti e perfezionamenti nella gestione.

Sala operatoria oculistica altamente qualificata per il raggiungimento di una grande efficienza operativa.

Garanzie organizzative

La chirurgia del foro maculare viene effettuata in regime di ricovero ordinario dopo studio approfondito della patologia e scelta della metodologia chirurgica più appropriata.

Per approfondire lo studio della patologia si effettua un esame biomicroscopico con lampada a fessura della macula e della interfaccia vitreo retinica, un esame OCT per la stadiazione del foro maculare. Completano gli accertamenti pre-operatori una foto per autofluorescenza, la biomicroscopia corneale e la biometria nei pazienti fachici.

Tra le procedure è compresa una corretta informazione del paziente sulla storia clinica del foro maculare, sul rischio che si possa formare un foro nell'occhio adelfo sano, sulle alternative alla chirurgia, sugli effetti collaterali delle procedure, e sui vantaggi della chirurgia.

Altre garanzie

Prevenzione infezioni ospedaliere

• La sanificazione del Blocco Operatorio (BO) Oculistico viene effettuata secondo i protocolli disposti dal Servizio Igiene Ospedaliera.

• Protocollo profilassi antibiotica di breve termine in chirurgia oftalmica.

• Interventi di Chirurgia Vitreoretinica:
  • CEFAZOLINA (Cefamezin, etc) 2 gr e.v. Da praticarsi in sala operatoria subito prima: * della Anestesia Loco Regionale (ALR) * della induzione di Anestesia Generale (AG).

Se la durata dell'intervento supera le 3 (tre) ore è opportuno ripetere la somministrazione con lo stesso dosaggio.

Accessibilità alle prestazioni

Si accede su richiesta dello specialista. L'appuntamento viene fissato dalla caposala dell'ambulatorio telefonando allo

06 5555 2596 - 06 5555 2524.

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Valutazione clinica e approfondimento diagnostico	Ambulatorio Oculistico Presidio Forlanini ingresso da Via G. Folchi 15	Immediata
Accertamenti di laboratorio	Preospedalizzazione Oculistica Piazza C. Forlanini 1 - Padiglione centrale III piano	7-10 giorni
Biometria e Biomicroscopia corneale	Ambulatorio Oculistico Via G. Folchi 15.	Al termine della preospedalizzazione
Ricovero programmato in regime ordinario	Reparto Oculistico Piazza C. Forlanini 1 Padiglione centrale III piano previa chiamata telefonica della caposala	15-30 giorni

Accessibilità agli operatori

Dal lunedì al venerdì ore 8.00 alle 8.30, al termine della visita in Reparto tel. 06 5555 2524.

Informazione e rapporti con gli utenti

• Quesiti di tipo amministrativo: tutto il personale dell'Unità Operativa, escluso il personale di sala operatoria, è in grado di fornire informazioni relative a richieste di esami, prenotazioni e problemi amministrativi.
• Quesiti di tipo tecnico: tutto il personale, compatibilmente con le proprie competenze, risponde a eventuali quesiti riguardanti la preparazione del paziente, le caratteristiche dei metodi e i sistemi utilizzati.
• Quesiti clinici: tutti i dirigenti medici, nell'ambito delle proprie competenze, sono disponibili a dare informazioni ai pazienti o ai loro parenti sulle prestazioni diagnostiche e terapeutiche effettuate.

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Data ultima revisione	05/03/10
Numero revisione	2
A cura di	Petitti, Pietravalle, Amoddeo, Perillo