Standard di Servizio

UOC Pneumologia ad indirizzo Oncologico 1

Direttore dott. Filippo De Marinis

---

---

Presentazione dell'Unità Operativa Complessa

Fin dall'inizio degli anni '90 l'allora 3ª Divisione di Pneumologia, sotto la spinta propulsiva del dott. De Marinis, allargò la sfera del proprio campo di studio e assistenza ai pazienti con neoplasia polmonare. In una prima fase furono acquisite le esperienze fatte altrove, successivamente il crescere dell’interesse per questa patologia ed il sempre maggiore numero di pazienti ricoverati, indusse il Direttore della Unità Operativa (UO) e poi altri colleghi ad acquisire la specializzazione in Oncologia Medica.

Nell'anno 1992 fu attivato il Day Hospital dedicato ai pazienti con neoplasia del torace.

Nel corso del tempo si è avuto un accreditamento da parte della comunità scientifica oncologica nazionale, fino a che nell'anno 1998 con la creazione del Dipartimento di Malattie Polmonari, l'amministrazione aziendale, nell'ambito di una suddivisione delle Unità Operative (UUOO) per grandi capitoli della pneumologia, ha sancito ufficialmente che l'attività della nostra UO doveva essere prevalentemente quella di Pneumologia Oncologica. Il nuovo posizionamento culturale è stato condiviso dai dirigenti medici, che nel corso del tempo hanno costituito l’attuale organico.

Con il contributo dei singoli, il gruppo si è impegnato in un percorso che, partendo dalla riqualificazione e transitando per l’aggiornamento, è arrivato al traguardo attuale di essere un punto di riferimento aziendale come dimostra il fatto che la nostra Unità Operativa Complessa (UOC) è capofila/coordinatrice di un ambulatorio integrato multidisciplinare che vede rappresentate tutte le figure professionali (chirurgo toracico, pneumoncologo, radiologo, endoscopista, anatomo-patologo, radioterapista) che in Azienda si occupano di oncologia del torace.

Il personale infermieristico è stato anch'esso oggetto di un progetto di "riposizionamento":

• la peculiarità della patologia ha fatto sì che s'implementasse la comunicazione efficace con il paziente e la sua famiglia;
• il coinvolgimento in studi clinici ha creato la figura dell’infermiere di ricerca offrendo stimoli professionali non disponibili prima.

La necessità di una validazione continua delle prestazioni diagnostico-terapeutiche-assistenziali ha avuto come naturale evoluzione l'organizzazione periodica di meeting tra i sanitari della UO.

L’esperienza gestionale ha permesso di organizzare un corso residenziale dell’Associazione Italiana Pneumologi Oncologici (AIPO) nel 2003 dedicato a tutti gli pneumologi che nel nostro Paese si occupano nelle loro realtà, di oncologia polmonare, con l’obiettivo di dar luogo ad una cultura e sensibilità che prescindano dall'improvvisazione e volontarismo. Il Corso vide la partecipazione, a moduli, di oltre 50 pneumologi italiani.

Nell'anno 2007, (con la collaborazione della Formazione Aziendale) si è tenuto un corso residenziale di aggiornamento per tutta la rete nazionale degli Informatori Medico Scientifici dell'Azienda Sanofi-Aventis che opera nel campo oncologico.

La presenza della UOC nella produzione scientifica pubblicata su riviste indexate è passata da una fase di verifica dei propri standard, rispetto ad altre istituzioni nazionali ed internazionali qualificate, ad una fase propositiva propria sui vari momenti della patologia oncologica polmonare, che ha animato il dibattito anche in sedi congressuali.

I medici della Unità Operativa hanno avuto ed hanno un ruolo come organizzatori, moderatori, delegati attivi in consessi nazionali e internazionali, e fanno parte di direttivi nazionali e regionali di società scientifiche oncologiche e pneumologiche.

La vocazione allo studio della patologia oncopneumologica ha avuto come naturale evoluzione la partecipazione a studi clinici approvati dal Comitato Etico (CE) Aziendale ed autorizzati dalla Direzione Generale (DG) fin dal 2002.

Questa esperienza con innegabili ricadute positive, ha:

• permesso l'abitudine al rispetto degli standard imposti da una ricerca rigorosa;
• inserito i pazienti in un circuito di controlli assidui e qualitativamente elevati;
• consentito ai medici di usare ed ai pazienti di ricevere farmaci innovativi, ancor prima della loro immissione nella linea commerciale generale.

L'attività di studio ha messo l'Unità Operativa nella necessità di arricchire il proprio organico di uno staff, volontario, di data manager.

La qualificazione e l’affidabilità del gruppo hanno avuto un riconoscimento nel mese di marzo 2007, quando la UOC ha ricevuto un convenzionamento con la Scuola di Specializzazione in Oncologia della Facoltà di Medicina dell’Università Campus Biomedico di Roma.

L’organico della UO è attualmente costituito da:

• 1 Direttore di Struttura Complessa: dott. Filippo De Marinis;

• 6 Dirigenti medici:
  • dott. Raffaele Belli,
  • dott.ssa Silvia Condò,
  • dott. Stefano De Santis,
  • dott. Michele Di Molfetta,
  • dott.ssa Maria Rita Migliorino.

La dott.ssa Serena Ricciardi dal giugno 2008 collabora ad un Progetto Inerente la Ricerca Clinica in Oncologia Polmonare.

• 1 Coordinatore infermieristico della degenza: sig.ra Gaia Di Laurenzi che coordina 11 Infermieri e 1 Ausiliario.
• 1 Coordinatore infermieristico del DH: sig.ra Lucia Dosa che coordina 3 infermieri.

Elenco studi pubblicati su riviste indexate visibili su PubMed (www.pubmed.gov) alla voce F. De Marinis.

TRATTAMENTO MULTIDISCIPLINARE DEI PAZIENTI CON NEOPLASIE PLEURO-POLMONARI

Inquadramento patologia

Le neoplasie rappresentano ad oggi la seconda causa di morte in tutto il Mondo dopo la patologia cardio-vascolare e fra queste i tumori dell'apparato respiratorio sono al primo posto per mortalità sia fra gli uomini che fra le donne come recenti dati internazionali confermano.

In particolare, quello che colpisce è il trend in aumento del sesso femminile (anche se in Italia la mortalitò per tumore polmonare non è al primo posto) da addebitare principalmente all'abitudine al fumo di sigaretta delle giovani donne occidentali, che ha fatto sì che il tumore mammario passasse al secondo posto in mortalità.

Un ulteriore dato recente è rappresentato dall'aumento dell’istotipo adenocarcinoma e dalla riduzione dell’istotipo squamoso ed indifferenziato a piccole cellule, forse dovuto al cambiamento del tipo di sigaretta più utilizzato dal sesso femminile e dai cambiamenti verificatisi in ambito diagnostico immuno-istochimico.

In questo nuovo scenario dove questo big killer sta determinando una vera e propria emergenza sociale, la figura dello specialista pneumologo ricopre un ruolo primario e decisivo poiché impegnato in vari campi di intervento che vanno dall'analisi dei fattori di rischio, alla prevenzione secondaria, al trattamento integrato dei tumori pleuro polmonari ove ricopre un ruolo di riconosciuta centralità.

Risorse e cultura scientifica devono fare il massimo sforzo nei confronti di questa patologia che assume i caratteri di una epidemia mal controllata. Nel nostro Paese i dati di sopravvivenza indicano un miglioramento del tutto marginale, essendo passati dall'8% dei pazienti diagnosticati negli anni 1983-'85, all'11% circa per gli anni 1992-'94.

Questa mancanza di progresso nella sopravvivenza differenzia notevolmente le neoplasie polmonari da altre, per le quali negli anni è stata fornita alla popolazione la possibilità di una efficace prevenzione secondaria fondata sulla diagnosi precoce, associata a trattamenti risolutivi.

Attualmente i pazienti con neoplasia del torace affrontano un percorso diagnostico/terapeutico/assistenziale disomogeneo e, talvolta, disarticolato in funzione della formazione dello specialista che vede per primo il paziente ed in relazione allo stato della evoluzione della malattia (diagnosi/trattamento/valutazione della risposta/recidiva/fase terminale).

Questa gestione a gradini, gestita in sequenza da un solo specialista alla volta che prevede: valutazione> pausa di riflessione> decisione sul che fare> coinvolgimento di un altro specialista che a sua volta ri-inizializza un analogo percorso, causa un indubbio disagio fisico ed emozionale ad un particolare “utente” ed un ritardo temporale nell’ erogazione della prestazione ottimale. E’ quindi inderogabile che ci si doti di processi diagnostico/terapeutici che tengano conto di tutte le competenze possibili, organizzandole e utilizzandole in modo coordinato.

Il trattamento dei pazienti con neoplasie pleuro-polmonari necessita di percorsi clinico-assistenziali multidisciplinari.

Inoltre, sempre più, emerge dalla letteratura il vantaggio in sopravvivenza delle terapie concomitanti che richiede però accordo, conoscenza e grande attenzione agli effetti collaterali e che vede nelle neoplasie pleuro-polmonari, a prognosi perlopiù infausta, un importante terreno applicativo interdisciplinare.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

L’ attitudine ad operare secondo i principi della medicina basata sulla evidenza, intendendo le Linee Guida come un inevitabile passaggio dal pensiero del singolo al pensiero validato della comunità scientifica e consci che la decisione è del singolo, ma deve essere condivisibile, ha portato il Direttore della UO a contribuire alla stesura di quanto sotto riportato:

• Tumori del Polmone: Linee Guida Associazione Italiana di Oncologia Medica 2009 (AIOM) (consultabili e scaricabili da www.aiom.it).
• Tumori del Polmone: Basi scientifiche per la definizione di Linee Guida in ambito clinico. CNR e MIUR 2007 (consultabili e scaricabili da www.progettooncologia.cnr.it ).
• Tumori del Polmone: Linee Guida per la pretica clinica (Associazione Italiana di Oncologia Toracica) consultabili e scaricabili da www.oncologiatoracica.it

Le Linee Guida italiane sono comunque all'interno di un panorama internazionale ((europeo e nord-americano) che pur presentando delle differenze regione per regione (USA vs UE) sulla base di differenti Enti registrativi (FDA vs EMEA) si basa su sostanziali similitudini applicative. Le Linee guida di queste Associazioni Internazionali sono consultabili e scaricabili:

• American College of Chest Physician (ACCP) - www.chestjournal.chestpubs.org
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) - www.nccn.org
• European Society Medical Oncology (ESMO) - www.esmo.org
• American Society of Medical Oncology (ASCO) - www.asco.org

Garanzie

Garanzie professionali

• Competenze di base: il personale medico della UOC è in possesso della specializzazione in Pneumologia e/o in Oncologia Medica.
• Formazione: i rispettivi curricula vitae degli operatori dimostrano i percorsi formativi nell’ambito delle Società Scientifiche del settore pneumo- oncologico: AIOM – AIOT – ASCO - AIPO - AIMAR - IASLC - ESMO.
• Mantenimento delle competenze: partecipazione al programma di Educazione Medica Permanente del Ministero della Salute (come esempio i già citati corsi per pneumologi sponsorizzati da AIPO e per Sanofi-Aventis) e centro di riferimento per studi clinici controllati.

Il personale infermieristico della UOC è in possesso del diploma di infermiere professionale, partecipa al programma di Educazione Continua in Medicina e ha presentato relazioni e pubblicazioni ai Congressi interregionali AIOM del 2005 e 2006. Nell’ambito delle garanzie professionali, è importante l’attività di presa in carico assistenziale riservata ai pazienti affetti da patologia neoplastica seguiti nel ns Day-Hospital oncologico divisionale negli ultimi anni:

Anno	Accessi	Pz in carico	Pz trattati con chemioterapia	Chemioterapie effettuate
2005	6858	517	300	1383
2006	4496	380	280	1437
2007	6632	379	293	1789
2008	5948	322	293	1798
2009	6258	313	294	1588

Nell’ambito delle garanzie professionali, è importante l’attività di presa in carico assistenziale riservata negli ultimi anni ai pazienti affetti da patologia neoplastica seguiti nel ns Day-Hospital oncologico divisionale:

Garanzie tecnologiche

Nell’ambito delle tecnologie sanitarie disponibili si fa riferimento alle nuove molecole che nell’ambito degli studi clinici controllati sono somministrabili ai pazienti all’interno delle regole Ministeriali della Good Clinical Practice, come i farmaci biologici a bersaglio molecolare e i vaccini.

Per garantire la sicurezza di pazienti ed operatori, la preparazione delle soluzioni iniettabili di antiblastici è centralizzata presso la farmacia dell'Ospedale. È altresì attivo un programma di trattamento integrato chemio/radioterapia in stretta collaborazione con la UOC di Radioterapia della nostra Azienda, con l'obiettivo di una razionalizzazione delle risorse terapeutiche che associ all'efficacia il controllo della tossicità.

Garanzie organizzative

La UOC dispone di:

• degenza H 24 (10 posti letto),
• day-hospital H 8 (9 posti letto),
• ambulatorio pneumologico a prenotazione esterna in grado quindi nel loro complesso di garantire la presa in carico del paziente nelle varie fasi della malattia e successivamente con visite periodiche di follow up che permettono di seguire le future possibili evoluzioni della malattia anche per parecchi anni.

La UOC dispone di percorsi specifici relativi sia all'attività infermieristica che medica, che subiscono una verifica quotidiana nel briefing mattutino (Direttore UOC - Dirigenti Medici - Caposala) inserito tra l'attività rivolta ai pazienti in ricovero ordinario e quella dedicata agli utenti del Day Hospital.

Tali percorsi sono attuati su Protocolli interni alcuni in via di elaborazione, altri già attivi come il Protocollo della Accoglienza e il Protocollo Terapeutico per le Neoplasie Polmonari.

Inoltre sono attivi moduli per il Consenso Informato in linea con la tutela della privacy.

Nel 2006 abbiamo dato luogo a un Ambulatorio Multidisciplinare Integrato per le Neoplasie Toraciche (AMINTO) che, settimanalmente, ha visto dibattere insieme tutti gli specialisti chiamati temporalmente alla valutazione del paziente con neoplasia del torace (radiologi, endoscopisti, patologi, radiologi, chirurghi toracici, radioterapisti) per consentire una discussione collegiale con possibilità, per le singole competenze, di fornire immediatamente appuntamenti e indicazioni diagnostico-terapeutiche, condivise ed efficaci, con il vantaggio di realizzare un percorso armonico ed efficiente.

I pazienti valutati collegialmente nel 2006 sono stati 74; nel 2007 225; nel 2008 217 e nel 2009 104.

Ad aprile 2009 l'esperienza è stata chiusa e nell'aprile del 2010 abbiamo deciso, in accordo con la UO del Governo Clinico di modificare l'esperienza interdisciplinare pregressa in un format di aggiornamento professionale continuo (con accreditamento Ministeriale in ECM) da condividere in maniera interdisciplinare sia con i Servizi diagnostici che con le altre UO terapeutiche dell'Azienda coinvolte sui PCA, realizzando incontri quindicinali con la discussione di linee guida e casi clinici inerenti la patologia neoplastica polmonare.

Altre garanzie

Lotta al dolore

I Medici della UO sono addestrati all'uso e alla modulazione dei farmaci secondo quanto indicato dalle Linee Guida e si integrano con i colleghi della UO Aziendale di Terapia del Dolore, quando il controllo di tale sintomo preveda procedure invasive.

Nel Gennaio 2010, a questo fine, è stato attivato un servizio interno alla UO per il controllo del dolore neoplastico denominato SCUDO (Servizio Clinico per la cUra del Dolore Oncologico) affidato al dott. Stefano De Santis, specialista in Oncologia ed esperto in Terapie Palliative.

Prevenzione infezioni ospedaliere

Sono legate allo stato di depressione midollare del paziente neoplastico in trattamento chemioterapico.

Fonda su 4 cardini:

• la conoscenza degli effetti tossici midollari dei trattamenti proposti che permette di predisporre un monitoraggio clinico preventivo della funzionalità midollare che anticipi così la diagnosi di neutropenia al livello laboratoristico prima della possibile complicanza infettiva.
• l'intensità e il nadir di tali depressioni midollari che diversamente da quelle causate da trattamenti per patologia neoplastica ematologia, ne permette una gestione più controllata e sicura, riducendo a episodici gli esiti fatali.
• l'uso in profilassi domiciliare di Fattori di Stimolazione di Crescita sulla serie bianca midollare per diminuire l'incidenza, la durata e la gravità delle neutropenie iatrogene.
• la presenza nella UOC di due stanze isolate con servizi igienici in comune e condizionate che permettono una degenza separata e isolata dei pazienti affetti da neutropenia e/o febbrile.

Buon uso del sangue

Inteso, nel nostro caso, come riduzione delle emotrasfusioni derivate da un'anemia iatrogena mediata da un'attenta selezione dei pazienti sottoposti specialmente a trattamenti combinati di radio e chemioterapia e da un corretto uso di farmaci profilattici domiciliari ad azione stimolante l'eritropoiesi midollare.

Accessibilità alle prestazioni

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Visita ambulatoriale (1ª visita e follow up)	Ambulatorio ubicato nel Padiglione Flajani - 2° Piano . La prenotazione si esegue presso il CUP aziendale o direttamente in UOC (tel. 06.5555 3581 contattando il medico di riferimento) per i pazienti esenti-ticket per visite di ritorno. L'Ambulatorio è aperto dal martedì al venerdì dalle ore 13.00 alle 14.00	Da 3 a 7 gg per gli esenti ticket
Ricovero d'urgenza	Il ricovero di urgenza è gestito dal PS del DEA - Osp. S. Camillo (Circ.ne Gianicolense 87)	In giornata (dipende dal DEA)
Ricovero Programmato in Degenza	Direttamente in UOC dopo visita/consulenza medica.	Entro 48 h
Ricovero in DH	Direttamente in UOC dopo visita/consulenza (tel. 06 5555 4675) del Personale Medico della UOC	2-4 gg

Accessibilità agli operatori

• UOC telefono degenza: 06 5555 4492
• UOC telefono DH: 06 5555 4675
• UOC fax: 06 5555 4314
• Direttore telefono e fax: 06 5555 4760
• Direttore cellulare: 335455020

E-mail Direttore:

• demarinis.filippo@virgilio.it;
• fdemarinis@scamilloforlanini.rm.it

Indirizzo:

• Circonvallazione Gianicolense, 87 - Roma

Orario di colloquio con i familiari dei degenti:

• tutti i giorni dalle ore 13,00 alle 14,00.

Orario di colloquio con i Medici di Medicina Generale (sperimentale):

• ogni ultimo martedì del mese dalle 13,00 alle 14,00.

Informazione e rapporti con gli utenti

Ai pazienti e familiari viene distribuito materiale informativo circa la malattia neoplastica polmonare:

• Tumore del polmone: la prevenzione e la cura. AIOM 2007
• Io, malato. Risposte in aiuto del malato con tumore del polmone. AO San Camillo-Forlanini 1998

---

Data ultima revisione	15/02/2010
Numero revisione	2
A cura di	De Marinis, Amoddeo, Zaccaro

• PROTOCOLLO_ACCOGLIENZA.pdf: protocollo accoglienza