Standard di Servizio

UOS Diabetologia con Day Hospital

Responsabile dott. Claudio Tubili

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Presentazione dell'Unità Operativa Semplice Dipartimentale

L'inizio di un'attività diabetologica formalizzata nella nostra Azienda Ospedaliera risale al 1980 con l'attivazione di 2 pomeriggi di assistenza ambulatoriale specificamente dedicati ai pazienti affetti da diabete mellito che comprendeva il controllo della glicemia post prandiale, una valutazione clinica specialistica e una valutazione delle necessità / condizioni nutrizionali da parte del dietista.

Nel novembre 1983 è stato istituito il Day Hospital (DH) Diabete e Malattie del Ricambio, prima struttura di questo tipo nella Regione Lazio.

Il Servizio di Dietologia e Diabetologia è stato individuato come tale con delibera 2417/87 della USL RM/10, ai sensi della legge 115/87, e inserito tra i Centri di riferimento della Regione Lazio.

Infine, con delibera 1534/97 dell'Azienda Ospedaliera, è proseguito prosegue il percorso di crescita della struttura come Unità Operativa Semplice Dipartimentale (UOSD) nell'ambito del Dipartimento di Medicina Specialistica, nella quale è confluita tutta l'attività diabetologica e metabolica svolta presso gli Ospedali S. Camillo e Forlanini.

Dal gennaio 2008 la UOSD è stata riconvertita in Unità Operativa Semplice (UOS) con Day Hospital all'interno dell'Unità Operativa Complessa (UOC) Nefrologia, Dialisi e Trapianto nell'ambito del Dipartimento Interaziendale di Chirurgia dei Trapianti - Centro Silvio Natoli.

I medici della struttura sono impegnati nel campo scientifico come relatori in corsi di formazione e aggiornamento a livello regionale e nazionale, collaborano con Istituti di Ricerca (Università La Sapienza, INRAN, CONI, INMI L.Spallanzani ) e ricoprono cariche nelle società scientifiche di riferimento: attualmente Claudio Tubili è Presidente dell’Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica (ADI) sezione Lazio, Lelio Morviducci è nel Consiglio Direttivo dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD) sezione Lazio e Maria Rosaria Nardone è componente del Consiglio Direttivo della Società Italiana di Diabetologia (SID) Regione Lazio.

La produzione scientifica è di qualità e tra i tanti recenti lavori significativi si possono indicare:

1. Abdominal vs subcutaneous fat: role of nutrients and physical activity (The Journal of Nutrition, Health and Aging; 10, (1) 2006);
2. Impact of a bolus calculator on glycaemic profile in tipe 1 diabetes patients with CSII; (American Diabetes Association, 67th Scientific Session, Chicago 22-26 giugno 2007);
3. Quality of life and treatment satisfaction in patients with type 1 diabetes: a comparison between continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injections. (American Diabetes Association, 67th Scientific Session, Chicago 22-26 giugno 2007).
4. Continuous Subcutaneous Insulin Infusion is superior to glargine in reducing glucose variability in type 1 diabetic patients on a long period Proceed. 2nd International Conference on Advanced Technologies & Treatment for Diabetes, Athens, 25-28/2/2009
5. Effect of shifting to sensor augmented pumps in long term CSII users on metabolic control and skills to use device. 3rd International Conference on Advanced Technologies and Treatment for Diabetes”, ATTD, Basel, 10-13/2/2010
6. Addition of different soluble fiber fractions to oven baked products is not always a successful tool for reducing tha glycemic Index. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, NMCD, 20, 2010
7. Pedometer use is beneficial for type 2 diabetic patients if included in educational programs Metabolism (in press)

La Unità Operativa di Diabetologia ha costanti rapporti con i Medici di Medicina Generale e le loro Associazioni e con i medici specialisti delle strutture territoriali al fine di implementare un'attività integrata ospedale-territorio.

Il Day Hospital Diabetologico e’ inserito nella Convenzione Aziendale con L’Istituto per la Poverta’ e le Migrazioni S.Gallicano.

Sono state sviluppate nel tempo numerose iniziative con le associazioni del volontariato e la partecipazione attiva di tutto il personale (medici, infermieri e dietisti) a carattere divulgativo e/o formativo.

Claudio Tubili è consulente scientifico dell'Associazione Nazionale Diabetici (FAND), Sezione di Roma, che da oltre 25 anni ha una sede funzionale nella nostra Azienda presso l'attuale ubicazione della UOS all'Ospedale “C. Forlanini”.

Il team Diabetologico attuale è così formato:

Medici strutturati

• Claudio Tubili - Responsabile della UOS, incarico di alta specializzazione per le biotecnologie in diabetologia;
• Lelio Morviducci - titolare dell’incarico di alta specializzazione "_pazienti cardiopatici ad alto rischio cardiometabolico_";
• M. R. Tardone - referente del diabete in gravidanza.

Coordinatore Infermieristico

• Paola Fratoni; che coordina 6 infermieri;

8 Dietiste a rotazione del Servizio di Dietologia e Nutrizione Clinica.

Professionisti non strutturati:

• 3 medici specialisti
• 7 biologi nutrizionisti
• 3 dietiste

Le attività di particolare rilevanza dell’unità operativa sono:

Ambulatorio per Cardiopatici ad alto rischio cardiometabolico (referente dott. Lelio Morviducci):

Le consuete carte del rischio coronarico, tramite la valutazione di vari fattori di rischio “maggiori” definiscono il livello di rischio coronarico in prevenzione primaria. Dopo la procedura di rivascolarizzazione la mancata normalizzazione dei suddetti fattori di rischio (prevenzione secondaria) espone il paziente ad un più elevato rischio coronarico di riocclusione. Le alterazioni del metabolismo glucidico (diabete mellito, IFG, IGT) occupano sicuramente, tra i molteplici fattori di rischio coronarico, una posizione rilevante.

Nella Unità Operativa di Cardiologia Interventistica dell’Az. Osp. “S.Camillo – Forlanini”, il gruppo di pazienti con problemi metabolici rappresenta infatti circa il 48% dei ricoverati e il 39% risponde ai criteri per la diagnosi di sindrome metabolica. Tutti questi soggetti sono, pertanto, più esposti al rischio di restenosi ( fino al 40%) (DATI AZIENDALI 2007/2009).

L’elevato numero di pazienti che rientrano in tale categoria ed il corrispondente numero delle procedure che sono loro necessarie definiscono la dimensione e la complessità del problema che coinvolge non solo aree di interesse clinico ma, in misura non trascurabile, anche importanti aspetti socio-economici quali la rilevante spesa sanitaria per l’assistenza pre post-procedurale, la necessità di nuovi ricoveri per ulteriori procedure, la scarsa ripresa dell’ attività lavorativa.

Solo sottoponendo questi pazienti ad un’attenta prevenzione secondaria del rischio coronarico e ponendo particolare attenzione, sia prima che dopo le procedure di rivascolarizzazione, a tutte le problematiche connesse alla patologia metabolica è ipotizzabile attendersi un miglioramento degli outcomes.

Il paziente, individuato in ambiente cardiologico, afferisce (accesso diretto) presso la UOS di Diabetologia dove esegue:

• visita medica completa, con revisione degli esami di laboratorio, riesame della terapia medica ed eventuale riformulazione del piano di gestione della malattia avendone individuati i punti critici (Standard di cura SID-AMD: livello della prova VI, forza della raccomandazione B);
• analisi quantitativa e qualitativa della composizione corporea (BIA) e assessment antropoplicometrico;
• test cardiovascolari per la valutazione della neuropatia autonomica (Cardionomic) importante cofattore di morbilita’ e mortalita’ nei pazienti diabetici coronaropatici (Standard di cura SID-AMD: livello di prova VI, forza della raccomandazione B);
• educazione terapeutica strutturata: l’approccio didattico attuale è rivolto a potenziare le capacità delle persone con diabete ad operare scelte informate di autogestione. Molti studi hanno riscontrato che l’educazione all’autogestione del diabete è associata a: miglioramento della conoscenza del diabete, miglioramento nelle modalità di autocura , miglioramento negli esiti, come la riduzione dell’HbA1c, riduzione del peso corporeo e miglioramento della qualità della vita. L’educazione terapeutica prevede sia incontri singoli che di gruppo e viene effettuata da infermieri dedicati presenti nella struttura di diabetologia (Standard di cura SID-AMD: livello di prova VI, forza della raccomandazione B); gli argomenti trattati negli incontri di gruppo (4 incontri a cadenza settimanale per gruppi costituiti da 6-8 pazienti) sono stati individuati sulla base dell’esperienza maturata nella UO di Diabetologia e delle indicazioni dell’AMD ( cosa e’ il diabete, autocontrollo glicemico,dieta, stile di vita,prevenzione delle complicanze);
• verifica all’autocontrollo glicemico, controllato a medio-lungo termine da personale infermieristico dedicato (Standard di cura SID-AMD: livello di prova III, forza della raccomandazione B);
• prescrizione dietetica, comprendente anamnesi alimentare e confezionamento di dieta individualizzata avvalendosi delle dietiste presenti nella struttura di diabetologia (Standard di cura SID-AMD: livello di prova III, forza della raccomandazione B);
• programmazione di attività fisica (anche attraverso l’assegnazione di contapassi), inizialmente moderata basata sulla propensione e sulle capacità del paziente e che preveda un obiettivo di circa 150 minuti/settimana di attività aerobica (Standard di cura SID-AMD: livello di prova VI, forza della raccomandazione B).

I pazienti saranno stratificati e seguiti secondo le seguenti modalità:

• controllo presso l’ambulatorio dedicato;
• PAC (diabete neo-diagnosticato/non scompensato - sindrome metabolica – obesita’) in caso di necessita’ di consulenze ed indagini specialistiche (angiologia, oculistica, radiologia…);
• Day-Hospital nel caso di scompenso glico-metabolico, di necessita’ di sorveglianza intensiva in caso di inizio/svezzamento della terapia insulinica o di complicanze in fase evolutiva.

Ambulatorio per il piede diabetico (referenti dott. Claudio Tubili, dott.ssa Maria Rosaria Nardone):

L’ambulatorio per il piede diabetico svolge azione di prevenzione di deformita’, infezioni e lesioni ulcerative, e di terapia (medicazioni).

E’ accessibile tramite impegnativa regionale in spazi dedicati (martedì e venerdi dalle 8 alle 13).

In caso di complicanza acuta (lesioni infette, ischemia critica), si individua un’urgenza clinica e si avvia un percorso multidisciplinare in Day Hospital che coinvolge varie UO: Angiologia, Chirurgia Vascolare, Chirurgia Plastica, Radiologia Vascolare, Terapia del Dolore, Infettivologia (INMI “L.Spallanzani”).

Ambulatorio Diabete in Gravidanza (referente dott.ssa Maria Rosaria Nardone).

TERAPIA DEL DIABETE INSULINODIPENDENTE CON MICROINFUSORI

Inquadramento patologia

I microinfusori rappresentano la modalità di terapia insulinica che riproduce in modo più fisiologico la secrezione beta insulare e sono da considerare come una fase preparatoria all'impiego di un pancreas artificiale miniaturizzato, per il quale sono in fase di messa a punto i sensori sottocutanei per il monitoraggio prolungato in continuo della glicemia, fino a 7-15 giorni, abbinati ad algoritmi per la infusione automatica dell'insulina.

Nell'ambito delle attività svolte dalla UOS di Diabetologia, il trattamento del Diabete con microinfusori e l'impiego degli attuali sensori sottocutanei, in grado di monitorare la glicemia in continuo fino a 72 ore, rappresentano un'attività altamente specifica e professionalizzante che coinvolge tutte le figure professionali presenti (medico, infermiere, dietista) e vede partecipe l'associazione dei pazienti FAND che periodicamente svolge, presso il "meeting point" del Marchiafava 3° piano, incontri di orientamento e di sostegno ai pazienti.

I vantaggi dell'impiego dei microinfusori sono correlati alle modalità più fisiologiche di erogazione dell'insulina e sono sintetizzabili nel miglior controllo della glicemia sia nel periodo interprandiale/notturno, che nella fase post prandiale. Si rileva, pertanto, una riduzione del numero e della gravità delle ipoglicemie, una riduzione delle escursioni glicemiche giornaliere e un deciso miglioramento della qualità della vita delle persone affette da diabete insulino dipendente. Tutto questo determina un minore rischio di complicanze microangiopatiche.

La UOS è stata tra le prime strutture in Italia ad occuparsi di microinfusori e sensori con specifico riconoscimento da parte delle società scientifiche Società Italiana di Diabetologia (SID) e Associazione Italiana Medici Diabetologi (AMD).

Attualmente è il Centro che assiste il maggior numero di pazienti sul territorio nazionale: il 40% dei 150 pazienti seguiti proviene dalle altre Province della Regione Lazio (in particolare Latina e Frosinone). Su questa tematica si è sviluppata nel tempo una proficua collaborazione con le strutture diabetologiche del territorio per garantire un'assistenza integrata ai pazienti più lontani.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

• Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Guidelines. NICE (National Institute for Clinical Excellence), Technology Appraisal Guidance 57, 2008;
• Continuous Subcutaneous Insulin Infusion. ADA Position Statement. Diabetes Care 27 (Suppl. 1) S 110, 2004;
• American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 2010. Diabetes Care 33 (Suppl.1), 2010;
• Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito (SID-AMD 2009-2010).

Garanzie

Garanzie professionali

I medici che si occupano del trattamento con microinfusori e dell'impiego dei sensori sottocutanei sono specialisti della materia.

Claudio Tubili è stato docente a numerosi corsi di formazione tenuti negli anni 2005-07 presso l’INRCA sulla gestione dei microinfusori e dei sensori, rivolti a medici e infermieri professionali.

Lelio Morviducci è coordinatore AMD per il gruppo di lavoro interassociativo AMD-SID sui microinfusori.

Maria Rosaria Nardone partecipa alle realizzazione di corsi e congressi della Società Italiana di Diabetologia.

Tutti gli operatori hanno raggiunto competenze ben collaudate con la partecipazione a periodiche riunioni formative di reparto sugli aspetti tecnici e a Corsi e Convegni dedicati all'argomento, l'adesione alle Linee Guida, il continuo confronto interno, la revisione della letteratura, la produzione scientifica.

L’attività delle diverse figure professionali è strettamente integrata:

• il medico è impegnato inizialmente nell'accurata selezione dei pazienti, sulla base di una valutazione delle caratteristiche cliniche e personali della persona candidata, successivamente deve curare l'istruzione e la gestione terapeutica vera e propria sia in orario di servizio che fuori, fornendo la sua disponibilità telefonica;

• l'infermiere contribuisce all'educazione tecnica e terapeutica specifica; le competenze educazionali e tecniche degli infermieri sono certificate e validate da corsi formativi gestiti dalle società scientifiche e professionali nazionali (SID, AMD, SDI) e internazionali (EASD);

• il dietista esperto fornisce le basi per le variazioni dell'infusione insulinica attraverso la conta dei carboidrati, secondo gli standard terapeutici della SID e AMD.

Garanzie tecnologiche

I microinfusori sono pompe miniaturizzate che erogano insulina con diverse velocità programmabili nelle 24 ore, consentendo così il mantenimento di una glicemia accettabile anche in condizioni di orari di vita non regolari; ai pasti si eroga la quantità di insulina ritenuta necessaria in funzione della composizione del pasto stesso.

Gli attuali apparecchi sono corredati da sofisticate funzioni di allarme e da software che permettono di calcolare agevolmente, sulla base di parametri individuali richiesti dallo strumento, il corretto dosaggio dell'insulina anche in circostanze particolari (pasti inconsueti, cambio di orario o valori glicemici alterati) stimando la quantità di ormone ancora presente nel sottocutaneo.

Gli strumenti sono certificati e forniti di una garanzia per il corretto funzionamento di 4 anni.

Presso la UOS sono presenti software specifici per il controllo dei parametri di uso degli strumenti e del loro funzionamento.

Garanzie organizzative

Presso la UOS è stato attivato un ambulatorio dedicato, il sabato mattina, con accesso diretto tramite semplice prenotazione telefonica e impegnativa regionale per "visita specialistica diabetologica" e "terapia educazionale individuale".

I pazienti vengono inviati dai Medici del Servizio, dal Medico di Medicina Generale, dai Diabetologi di altre strutture territoriali.

Una quota significativa di pazienti perviene all'Ambulatorio attraverso le Associazioni dei Pazienti, in particolare la FAND.

Nell'ambulatorio avviene la selezione dei pazienti sulla base delle indicazioni poste dal medico, delle attitudini e delle motivazioni dei pazienti e la presa in carico per tutto il percorso assistenziale per la gestione della terapia con microinfusore schematizzabile in 4 fasi:

1. selezione del paziente,
2. educazione/istruzione,
3. inizializzazione
4. follow up.

• La prima fase ha come obiettivo la verifica delle indicazioni ad applicare il microinfusore. Queste investono gli strumenti culturali e psicologici per gestire l'apparecchio e, più in generale, per sostenere l'impegno della terapia intensiva del diabete (capacità di seguire la dieta, soprattutto nei suoi aspetti più flessibili, come il conteggio dei carboidrati per pasto; autocontrollo e sua interpretazione, gestione di ipoglicemia, iperglicemia, attività fisica). È importante in questa fase stabilire precisi obiettivi metodologici e terapeutici.

• La seconda fase ha come obiettivo l'addestramento al microinfusore, un processo educativo-formativo specifico in cui si forniscono le conoscenze teoriche e si formano le abilità di autogestione (skills). Inizia con l'addestramento da parte del medico e dell'infermiere, inizialmente a livello individuale e successivamente di gruppo, con il quale si consente un training adeguato e si verifica progressivamente quanto acquisito. Le tematiche teoriche/pratiche sono:
  • tecnica d'uso dello strumento e degli accessori;
  • applicazione del set di infusione;
  • gestione quotidiana della pompa (igiene personale, attività fisica, rapporti sessuali, sonno);
  • gestione delle situazioni a rischio (ipoglicemia, iperglicemia, chetoacidosi);
  • gestione delle situazioni non abituali (pasti insoliti o di lunga durata, malattie intercorrenti, viaggi, attività fisica di particolare impegno, ecc.);
  • modalità di ritorno transitorio alla terapia sottocute;
  • indicazioni al consulto del curante.

Nella nostra esperienza è fondamentale il coinvolgimento di pazienti volontari già in terapia con microinfusore, seguiti presso il centro e disponibili ad una collaborazione attiva che assumono un ruolo di "tutor"; il loro intervento è di grandissima utilità per fornire ulteriori informazioni di interesse pratico. In tal senso è fondamentale la collaborazione delle Associazioni dei pazienti. Si consegna, quindi, lo strumento al paziente per l'addestramento domiciliare.

• La terza fase è costituita dall'applicazione dell'apparecchio e dall'inizializzazione della terapia in Day Hospital, con osservazione prolungata di circa 10 - 12 ore. Il primo controllo deve essere effettuato entro 72 ore, in coincidenza con il primo cambio del set di infusione. Il medico fornisce la sua reperibilità telefonica. Gli strumenti necessari in questo percorso sono costituiti da modulistica clinica:
  • scheda di registrazione del percorso e verifica;
  • lettera per il curante;
  • schema di riassunto della terapia;
  • schema di infusione basale e boli standard;
  • contratto terapeutico:

• La quarta fase segue il primo periodo d'impiego e prosegue nel follow up ambulatoriale dove si mira all'ottimizzazione dell'utilizzazione del microinfusore. La modalità di attuazione è costituita da visite a cadenza ravvicinata (1-2 settimane), dapprima in Day Hospital, quindi nell'ambulatorio dedicato, per verificare le capacità di gestione e l'efficacia della terapia con la partecipazione di medico, infermiere e "tutor". In questa fase sono indispensabili i Corsi Educazionali collettivi tra cui quello sulla conta dei carboidrati già da tempo istituito presso la nostra Unità Operativa.

Altre garanzie

Particolare attenzione è rivolta al rispetto delle norme igieniche per la prevenzione delle infezioni legate alla gestione del microinfusore che eroga insulina mediante un ago cannula sottocutaneo e il sensore anch'esso posizionato nel sottocute.

Accessibilità alle prestazioni

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Visita/terapia educazionale/formazione/verifica	Ambulatorio dedicato presso la UOS - Appuntamento diretto	Max 7 gg.
Day Hospital inizializzazione/scompenso/ipoglicemie	DH diabetologico ospedale "Carlo Forlanini" - pal. A - accesso programmato	Entro 24 ore

Accessibilità agli operatori

Sala riunioni del DH, tutti i giorni (tranne festivi), mattina e/o pomeriggio con appuntamenti da concordare direttamente o telefonicamente.

• Telefono DH: 06 5870 2607
• Ambulatorio: 06 5870 2631
• Fax: 06 5870 2607

• e-mail ctubili@scamilloforlanini.rm.it - pfratoni@scamilloforlanini.rm.it

Informazione e rapporti con gli utenti

Ai pazienti sono forniti stampati e materiale illustrato relativo all'intero percorso programmato. Sono forniti recapiti telefonici della UOS, personali del medico che li ha presi in carico, e-mail e fax. Gli accessi sono facilitati e personalizzati sulla base delle esigenze del paziente. È stato ampiamente sottolineato il ruolo delle Associazioni di volontariato, in specie la FAND.

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Data ultima revisione	06/05/10
Numero revisione	2
A cura di	Tubili, Amoddeo, Zaccaro