Standard di Servizio

UOS Servizio per la Terapia dell'Insufficienza Respiratoria Scompensata

Responsabile dott. Giuseppe Brunetti

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Presentazione dell'Unità Operativa Semplice

Il Servizio per la Terapia dell'Insufficienza Respiratoria Scompensata (STIRS) corrisponde alle "Unità di Terapia Intensiva Respiratoria - UTIR", come descritte dal Piano Sanitario Regionale e dal Piano Sanitario Nazionale attuali.

Le Aree Intensive Pneumologiche furono istituite per il trattamento di malati con grave insufficienza respiratoria, sia al fine di ottimizzare l'uso dei più costosi posti letto delle Rianimazioni (necessari alla traumatologia, agli eventi cardiovascolari e cerebrovascolari acuti ecc.), sia al fine di ottimizzare trattamenti di monitoraggio e di Ventilazione Meccanica Non Invasivi, con minori rischi di infezioni. Pertanto questi servizi, quali lo STIRS, devono:

• garantire il monitoraggio clinico e strumentale H24;
• disporre di tutti i supporti necessari a vicariare la funzione respiratoria per prevenire il coma respiratorio:
  • Ventilatori meccanici interni da Terapia Intensiva e di tipo "domiciliare",
  • Ventilatori esterni (Polmone d'Acciaio, di cui lo STIRS possiede l'unico in Roma);
  • tutte le "interfacce" possibili per la Ventilazione Non Invasiva:
    • maschere nasali,
    • oro-nasali,
    • total face,
    • caschi;
• disporre degli accessori per gestire le situazioni critiche:
  • nutrizione parenterale ed enterale;
  • pompe infusionali di vario tipo,
  • possibilità di emodialisi/ultrafiltrazione.

Lo STIRS fu istituito nel 1985, avendo come riferimento le precedenti Unità dell'Ospedale S. Orsola di Bologna (prof. Gunnella), e del Policlinico "Gemelli" di Roma (prof. Ciappi); è stata la prima di dette Unità istituite nel Lazio, e attualmente è la maggiore delle uniche due esistenti (l'altra è presso l'Azienda Ospedaliera S. Filippo, nata a metà degli anni '90 e i cui operatori vennero nello STIRS per studiarne il funzionamento e ricevere formazione).

Attività:

• monitoraggio clinico e strumentale H 24 di pazienti critici e instabili;
• trattamento della insufficienza respiratoria acuta di origine pneumogena e non pneumogena, con metodiche prevalentemente non invasive:
  • ventilazione polmonare meccanica per via interna (ventilatori da terapia intensiva) e/o esterna (Polmone d'Acciaio);
• svezzamento "difficile" dalla ventilazione meccanica, prevalentemente per via tracheostomica, di malati con insufficienza respiratoria pneumogena e non pneumogena, provenienti dai Centri di Rianimazione, della nostra o di altre aziende;
• trattamento delle comorbilità presenti: cardiache, metaboliche, renali (con possibilità di eseguire dialisi/ultrafiltrazione).

Dal 1995 è operativo un Day Hospital (DH) specifico, per il follow-up di malati con insufficienza respiratoria avanzata, già ricoverati presso il servizio, in ossigenoterapia domiciliare a lungo termine e ventilazione polmonare meccanica domiciliare a lungo termine. Sono seguiti circa 300 pazienti, tutti in ossigenoterapia, 100 in ventilazione domiciliare, dei quali 35 tracheostomizzati.

Lo STIRS ha gestito per la Onlus "Pranarcem", su indicazione della Direzione Sanitaria Aziendale, uno studio operativo sull'uso della Telemedicina (trasmissione di pulsiossimetria, capnometria e dati della ventilazione meccanica) e sull'uso dei concentratori fissi e portatili di ossigeno su un campione di malati con grave insufficienza respiratoria in ossigenoterapia e ventilazione meccanica domiciliare, seguiti in DH.

Dal 1998 lo STIRS collabora con l'Istituto di Chirurgia Toracica del Policlinico Umberto I per i trattamenti chirurgici dell'insufficienza respiratoria: riduzione di volume polmonare e trapianto polmonare. Ha partecipato con detto Istituto anche a ricerche relative a procedure innovative (By pass endopolmonari e valvole bronchiali) anche in collaborazione con la "Washington University" di St. Louis (USA).

Dal 2007 presso il Day-Hospital dello STIRS si procede alla selezione dei pazienti candidati al trapianto di polmone e cuore-polmone, nonché al follow-up dei pazienti sottoposti a trapianto.

Lo STIRS ha contribuito nel 2004 e nel 2005 all'ottenimento del Premio Regionale all’Eccellenza in Sanità, rispettivamente nel 2004 con il Percorso Assistenziale Respiratorio Integrato Aziendale (Percorso ARIA) e nel 2005 con Il Miglioramento della Qualità dell'assistenza al paziente critico in area di emergenza: revisione dei criteri di triage e definizione dei Percorsi Clinico-Assistenziali.

Medici:

• dott. Giuseppe Brunetti Responsabile;
• dott. Domenico Bigioni,
• dott. Carlo Liberati,
• dott. Vinicio Magliacani,
• dott. Gianluca Monaco,
• dott. Lino Reggiani,
• dott.ssa Dagmar Rinnenburger,
• dott. Giovanni Taronna.

Coordinatore Infermieristico:

• sig.ra Sabrina Falcone.

Terapista della Riabilitazione:

• sig.ra Paola Bertolotti.

Terapista della Riabilitazione Logopedista:

• sig. Antonio Amitrano.

Infermieri: 14

Produzione scientifica:

• Brunetti G. et al., "Non-invasive pressure support ventilation in acute hypoxemic (non hypercapnic) respiratory failure. Observation in Respiratory Intermediate Intensive Care Unit" Minerva Anestesiologica 2001; 67 (3):107-115.
• Brunetti G.: "Il Trapianto di Polmone oggi". In annali degli Ospedali S.camillo-forlanini. In corso di stampa.
• Sebastiani A. et al. Effetti Sistemici della BPCO. In Annali degli ospedali S. Camillo-Forlanini. In corso di stampa.
• Sebastiani A. La BPCO malattia multisistemica. Practicing Pneumology. 2005.
• Sebastiani A. et al. "La Ventilazione meccanica non invasiva" in "Manuale di Malattie dell’Apparato Respiratorio" 2006 Springer Verlag.

VENTILAZIONE NON INVASIVA PER INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

Inquadramento Patologia

Lo STIRS si prende cura della grave Insufficienza Respiratoria avanzata. Si tratta di una condizione di grave disabilità, nella quale la persona non è più in grado autonomamente di assumere dall'aria l'ossigeno e di eliminare l'anidride carbonica: tale scambio è indispensabile per la vita.

Le cause di questa patologia sono molteplici: più frequentemente è la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva nello stadio più avanzato, che colpisce il tessuto polmonare; si aggiungono le patologie neuromuscolari (Sclerosi Laterale Amiotrofica, Distrofie muscolari), che colpiscono i muscoli respiratori, e le malattie della gabbia toracica (grave cifo-scoliosi; gravi esiti di TBC).

Vi sono nel Lazio oltre 4000 malati con grave insufficienza respiratoria, con necessità di ossigenoterapia continua e/o di ventilazione polmonare meccanica domiciliare. Questi malati sono soggetti a frequenti aggravamenti, che quasi sempre richiedono ricovero in terapia intensiva (oltre il 20% dei ricoverati in Rianimazione sono di questo tipo).

Obiettivo fondamentale dello STIRS è quello di curare la insufficienza respiratoria acuta o cronica riacutizzata prevalentemente mediante la ventilazione meccanica non invasiva (NINV) anche al fine di evitare al paziente la Intubazione Oro Tracheale (IOT). In un elevato numero di casi inoltre si procede allo svezzamento dal ventilatore di pazienti in precedenza intubati e che, a seguito delle difficoltà della estubazione, sono stati sottoposti a tracheostomia.

In entrambi i casi, i pazienti che si ricoverano in detto reparto sono costretti a trascorrere gran parte della loro giornata a letto.

In conseguenza dell'allettamento prolungato, i sistemi muscolo-scheletrico, cardiocircolatorio, nervoso centrale e periferico, sono soggetti a cambiamenti fisiologici che a loro volta possono giocare un ruolo importante nel fallimento dello svezzamento dei pazienti dal ventilatore.

Fin dalla prima settimana di permanenza in Area Critica, la inattività motoria causata dall'allettamento riduce sia la massa muscolare sia l'abilità muscolare a eseguire un lavoro aerobico: diminuiscono così sia la forza che la resistenza dei muscoli respiratori all'esercizio fisico; la pompa ventilatoria non è più in grado di sostenere un aumento della ventilazione in risposta alle aumentate richieste dell'organismo durante l'esercizio fisico; la risposta cardiocircolatoria all'esercizio stesso appare compromessa.

Possono inoltre manifestarsi alterazioni della sfera psichica come disorientamento, confusione mentale e depressione.

In una terapia intensiva respiratoria la fisioterapia è parte integrante del programma riabilitativo dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta o cronica riacutizzata.

Obiettivo generale di ogni programma riabilitativo in area critica, attraverso l'applicazione di modalità terapeutiche avanzate ed efficaci, è quello di:

• diminuire la dipendenza del paziente dal ventilatore ripristinando la sua indipendenza respiratoria;
• migliorare le sue funzioni residue accrescendo la sua capacità funzionale motoria e respiratoria, riducendo inoltre i rischi delle complicazioni associate al prolungato allettamento;
• prevenire il rischio di riacutizzazioni e quindi ridurre la lunghezza del ricovero.

Importante è quindi la precocità dell'intervento riabilitativo.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

• "British Thoracic Society Guideline. Non Invasive Ventilation in Acute Respiratory Failure." In Thorax 2002;57:192-211.
• "American Thoracic Society. International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure". In Am J Respir Crit Care Med 2001;163:283-291.
• THOMAS J. MARTIN, et.al.: "A Randomized, Prospective Evaluation of Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure". Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161: 807-813.

Garanzie

Garanzie professionali

Medici:

• dott. Giuseppe Brunetti, Responsabile, Specialista in Malattie dell’Apparato Respiratorio;
• dott.ssa Dagmar Rinnenburger, specialista in Malattie dell’Apparato Respiratorio e Allergologia;
• dott. Giovanni Taronna, specialista in Malattie dell’Apparato Respiratorio e in Cardiologia;
• dott. Domenico Bigioni, specialista in Malattie dell'Apparato Respiratorio;
• dott. Vinicio Magliacani, specialista in Malattie dell'Apparato Respiratorio;
• dott. Lino Reggiani, specialista in Malattie dell'Apparato Respiratorio;
• dott. Carlo Liberati, specialista in Nefrologia.

Molti medici dello STIRS sono soci di Società Scientifiche, e, in particolare:

• dott. G. Brunetti è membro (FELLOWSHIP) dell'American College of Chest Physician (ACCP);
• la dott.ssa D. Rinnenburger è membro dell'European Respiratory Society (ERS);
• dott. C. Liberati è membro della Italian Resuscitation Conference e Istruttore dei Corsi BLS-D e ALS.

Lo STIRS ha formali convenzioni specifiche (delibere aziendali), finalizzate alla formazione e alla ricerca con:

• Scuola di Specializzazione in Malattie dell'Apparato Respiratorio dell'Università di Tor Vergata;
• Scuola di Specializzazione in Malattie dell'Apparato Respiratorio dell’Università “La Sapienza”
• Scuola di Specializzazione in Malattie dell'Apparato Respiratorio dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, Policlinico "A. Gemelli" di Roma.

Lo STIRS è stata la sede negli anni 2003, 2004 e 2005 del Corso Nazionale Teorico-Pratico su "Ventilazione Meccanica Non Invasiva" organizzato dall’Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO).

Lo STIRS ha organizzato e gestito nel 2004-2005 un Corso Teorico-Pratico per Medici e Infermieri dei Reparti di Pneumologia dell’Azienda sulla "Ventilazione Polmonare Meccanica".

Tutti i medici dello STIRS hanno partecipato a corsi di formazione teorico-pratici, di base e avanzati, sulla Ventilazione Polmonare Meccanica; ai corsi ufficiali di "Basic Life Support-Defibrillation – BLS-D" e "Advanced Life Support -ALS".

Gli infermieri dello STIRS hanno partecipato come docenti a quattro edizioni del Corso sulla Gestione del Malato con insufficienza respiratoria avanzata, organizzato dal Dipartimento Infermieristico e, curano, inoltre, dalla istituzione di questo Reparto, la formazione del malato e dei c.g. "care givers" (familiari e/o badanti):

• all'uso dei ventilatori domiciliari,
• alla corretta gestione domiciliare della tracheotomia e della Percutaneous endoscopic gastrostomy - Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG);
• alla corretta esecuzione delle cure igieniche e della mobilizzazione dei pazienti (in modo particolare di quelli affetti da insufficienza respiratoria secondaria a patologie neuromuscolari).

Il raggiungimento di un sufficiente grado di apprendimento dei "care givers" viene stabilito attraverso una griglia di valutazione predisposta e compilata dagli infermieri stessi.

Dal 1995 lo STIRS dispone di una propria terapista della riabilitazione, sig.ra Paola Bertolotti, dedicata esclusivamente ai pazienti della UO stessa, con il compito di iniziare precocemente un trattamento riabilitativo e protrarlo per tutta la durata della degenza.

Lo STIRS attualmente dispone di un fisioterapista esclusivamente dedicato ai pazienti in esso degenti che ha il compito di iniziare precocemente un trattamento riabilitativo e protrarlo per tutta la durata della loro permanenza in reparto.

Sulla base delle più recenti linee guida e della letteratura disponibile sull'argomento il trattamento riabilitativo dei pazienti in area critica è inteso in senso globale e ha lo scopo di raggiungere i seguenti obiettivi specifici:

1. Prevenire le retrazioni muscolari e le limitazioni articolari
2. Disostruire i bronchi; riespandere i polmoni e riventilare le zone atelettasiche
3. Recuperare e mantenere la capacità ventilatoria e la funzionalità della muscolatura toraco-addominale correggendo il deficit della coordinazione respiratoria;
4. Ricondizionare allo sforzo respiratorio e motorio compromessi dal prolungato allettamento.

Dal 2008 lo STIRS si avvale dell'opera del logopedista sig. Antonio Amitrano, con il compito esclusivo di valutare le capacità deglutitorie dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta o cronica riacutizzata di origine pneumogena e non per lo più tracheostomizzati con l'obiettivo di ripristinare una corretta deglutizione evitando in tal modo la insorgenza di pericolose broncopolmoniti "ab ingestis".

Entrambe le figure professionali su citate utilizzano nella pratica quotidiana protocolli riabilitativi specifici concordati con l'équipe medica di reparto.

Data la tipologia dei pazienti che afferiscono allo STIRS (affetti da insufficienza respiratoria di origine pneumogena e non) l'équipe infermieristica, in accordo con l'équipe medica e i riabilitatori, cura la riabilitazione alla deglutizione (somministrazione programmata e progressiva di acqua gelificata, pasti omogeneizzati, diete appropriate) e alla fonazione (quest'ultima mediante l'uso di valvole fonatorie) in pazienti tracheostomizzati e in ventilazione meccanica per via transtracheostomica da avviare a domicilio. Tutti i pazienti sono sottoposti ad un programma fisioterapico di riabilitazione motoria e respiratoria.

Casistica

Nello STIRS vengono mediamente ricoverati 170 pazienti l'anno. Di questi mediamente il 75% sono sottoposti a ventilazione polmonare meccanica, il 60% circa a ventilazione polmonare non invasiva, gli altri a ventilazione meccanica invasiva, prevalentemente tramite tracheostomia.

Garanzie tecnologiche

L'Azienda è dotata delle risorse professionali e tecnologiche per la gestione diagnostica e terapeutica dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria sia acuta (nel reparto intensivo) sia cronica (nel day-hospital).

L'Unità Operativa (UO), nella sezione intensiva per il ricovero ordinario, è dotata di:

• 5 posti letto boxati con medicheria centralizzata;
• 2 posti letto in camera singola, dei quali uno con sistema di flussi d’aria a pressione negativa/positiva;

Di questi, 2 posti letto sono predisposti per l'utilizzazione di eventuale apparecchio per dialisi/ultrafiltrazione.

Tutti i posti letto sono dotati di monitor multiparametrici.

• 1 monitor per la misura di pressioni invasive.

• Doppia erogazione centralizzata per ogni letto di:
  • ossigeno,
  • aria compressa,
  • vuoto,
  • circuito per aspirazione.
• Ventilatori polmonari meccanici da terapia intensiva.
• Ventilatori polmonari meccanici di tipo “domiciliare”.
• Polmone d’acciaio.
• Pompe infusionali volumetriche, a siringa e peristaltiche per somministrazione controllata di farmaci, per nutrizione parenterale ed enterale.
• Urinometri.
• Spirometro e misuratore di MIP e MEP, portatili.
• Attrezzatura per intubazione tracheale.
• Defibrillatori semiautomatici e manuali.

Nella sezione del day hospital la UO è dotata di:

• n. 3 posti letto.

I 3 posti letto sono dotati di: doppia erogazione centralizzata di ossigeno aria compressa, vuoto e circuito di aspirazione.

Garanzie organizzative

Sono state adottate procedure organizzative con altri servizi, anche se non formalizzate, per garantire la presa in carico del paziente, l'approccio multidisciplinare, il follow-up.

Sono attive le seguenti collaborazioni con :

• l'Area dello Scompenso Cardiaco per valutazioni e follow-up comune di pazienti con insufficienza cardio-polmonare;
• il Centro di Rianimazione, con condivisione delle procedure di ventilazione e sedazione, per l'assistenza nello STIRS, ai malati eventualmente intubati per aggravamento, in attesa di disponibilità di posto letto in rianimazione, nonché per il trasferimento dalla rianimazione nello STIRS dei casi di svezzamenti difficili dalla ventilazione;
• la UO di Neurologia per i malati con insufficienza respiratoria causata da malattie neuromuscolari.

Accordi operativi con:

• Cardiologia, per valutazioni ed ecocardiogrammi a letto del malato;
• Otorinolaringoiatria, per valutazioni e fibrolaringoscopie a letto per valutazione della deglutizione in pazienti tracheostomizzati o con patologia neurologica;
• Neurologia, per elettromiografia dei muscoli respiratori e per il follow-up di malati con patologia neurologica e disturbi respiratori (collaborazione ufficializzata);
• Gastroenterologia, per endoscopie a letto ed esecuzione di Gastrostomia Percutanea (PEG) a letto, con la collaborazione del servizio anestesia e rianimazione;
• Endoscopia toracica per fibrobroncoscopie a letto.

Lo STIRS è componente del Gruppo Operativo Interdisciplinare G.O.I. "Percorso diagnostico terapeutico scompenso cardiaco" dove garantisce l'effettuazione di consulenze programmate a favore di pazienti dimessi dall'ospedale con diagnosi di "Scompenso cardiaco e insufficienza respiratoria" in ossigenoterapia.

È stato approntato un percorso sulla base di Linee Guida condivise con i colleghi del Pronto Soccorso (PS) finalizzato al precoce ricovero nello STIRS dei malati che giungono al PS stesso con grave insufficienza respiratoria.

Per migliorare la continuità assistenziale durante il ricovero ordinario nella sezione intensiva della UO, sono in atto le seguenti modalità operative:

• presenza al mattino di un medico "referente" di tutti i pazienti per l’intera settimana il quale, oltre a garantire il corretto e costante flusso delle informazioni relative al malato nel gruppo dei medici, costituisce, insieme al responsabile, il punto di riferimento per i familiari;
• due incontri giornalieri dei medici (ore 8.30 e 14.30) per il confronto e la discussione sulle condizioni dei singoli malati, in particolare sulle modalità, sulla efficacia della ventilazione polmonare meccanica e sul percorso assistenziale da costruire. In tali incontri avviene anche il passaggio delle consegne ai medici del turno successivo.

Tutti i giorni alle ore 12.00, si svolge un breve incontro tra l'infermiere referente del giorno, delegato dal coordinatore infermieristico, e il medico, per la valutazione dei problemi assistenziali riscontrati dal personale infermieristico (accessi venosi, alvo, nutrizione,ecc.).

È stato approntato un data base di Reparto in cui vengono raccolte, su apposite schede (mutuate dalla fonte delle Linee Guida della British Thoracic Society, 2002):

• le condizioni del malato all’ingresso (indici APACHE e Glasgow);
• tutte le attività di ventilazione meccanica non invasiva praticate, gli indicatori di processo (Emogasanalisi) e di outcome (miglioramento; necessità di ventilazione invasiva o di tracheostomia);
• trasferimento in Reparto di degenza;
• decesso.

È attuato un percorso condiviso con i reparti di pneumologia per la prosecuzione delle cure nella fase post-critica. Tale percorso è anche supportato da un'apposita scheda di "continuità assistenziale".

Una volta dimessi dallo STIRS i malati, in particolare quelli ai quali è stata prescritta ventilazione meccanica domiciliare, vengono inseriti e presi in carico dal DH della Unità Operativa al fine di garantire la continuità assistenziale e migliorare la qualità delle prestazioni diagnostico-terapeutiche.

Altre garanzie

Prevenzione Infezioni Ospedaliere

• Colture settimanali per sorveglianza microbiologica.
• Protocollo per le Cure di Fine Vita, emesso dal Comitato Etico dell’Azienda, e integrato con le Linee Guida di comportamento per i malati con BPCO molto avanzata.

Buon uso del sangue

La UOS si attiene al protocollo aziendale previsto per un corretto uso delle emotrasfusioni.

Accessibilità alle prestazioni

Il Servizio per la Terapia dell'insufficienza respiratoria scompensata è situato nel Padiglione Marchiafava, al Piano Terra.

Il ricovero di pazienti affetti da Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) o Insufficienza Respiratoria Cronica Riacutizzata (IRCR), provenienti dal PS, dalla Medicina d’Urgenza o da altri Reparti, avviene con tempi di attesa variabili in base alla disponibilità di posti letto, al massimo entro 48 ore.

Il ricovero in DH di pazienti affetti da Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC) in Ossigenoterapia a lungo tempo (O² TLT) e in Ventilazione Meccanica Domiciliare (VMD), o per la valutazione per trapianto polmonare e Follow-Up (FU) avviene dopo circa 15 giorni dall’inoltro della richiesta da parte del Medico Curante (MC) o di altro specialista

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa (gg.)
Ricovero per Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) o Insufficienza Respiratoria Cronica Riacutizzata (IRCR)	Dal PS, dalla Medicina d’Urgenza o dai Reparti	In base alla disponibilità del PL al massimo entro 48 ore
Ricovero in DH per paz. con IRC in O² TLT e/o VMD per via tracheostomica o non invasiva	Dal domicilio su prescrizione del MC o dello specialista pneumologo	In media 15 gg. dall’inoltro della richiesta
Ricovero in DH per selezione dei candidati al trapianto di polmone e FU successivo al trapianto	Dal domicilio su prescrizione del MC o dello specialista pneumologo	In media 15 gg. dall’inoltro della richiesta

Accessibilità agli operatori

Colloquio con il Responsabile o il Medico Referente dalle ore 14.00 alle 15.00, dal lunedì al sabato.

Reparto:

• telefono 065870 4253
• fax: 065870 4436.

DH

• telefono 065870 3743
• fax 065870 4260.

Informazione e rapporti con gli utenti

Gli utenti ricevono uno stampato che illustra la tipologia dell'assistenza che il malato riceverà nello STIRS.

In ossequio alle normative sulla privacy le informazioni riguardanti le condizioni di salute dei malati vengono fornite a un singolo familiare o comunque a persona indicata dal malato stesso. Dette notizie vengono fornite dal responsabile del reparto o dal medico referente per quel giorno.

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Data revisione	24/11/10
Numero revisione	2
A cura di	Amoddeo, Cocco