Standard di Servizio

UOSD Chirurgia Oncologica della Mammella e Gestione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici

Responsabile dott. Giacomo Gucciardo

Presentazione dell'Unità Operativa Semplice Dipartimentale

Dall'inizio degli anni '80, con l'introduzione della terapia chirurgica conservativa del carcinoma della mammella e di altre terapie specialistiche, e maturando la convinzione che per trattare una paziente affetta da questa patologia sia indispensabile la collaborazione fra più professionisti, è stata sentita con sempre maggiore consapevolezza da parte del dott. G. Gucciardo la necessità di dedicarsi esclusivamente al trattamento di questa neoplasia.

La Direzione Ospedaliera ha successivamente separato l'attività specialistica dall'ambito della Divisione di Chirurgia generale in cui aveva iniziato a svilupparsi, costituendo nel 1998 l'Unità Operativa Semplice Dipartimentale (UOSD) di Chirurgia oncologica della mammella, della quale è da allora Responsabile il dott. G. Gucciardo.

Si è così consentito di sviluppare programmi terapeutici dedicati e di incrementare la collaborazione con altri professionisti dell'Ospedale, creando una rete dedicata per la presa in carico della paziente con neoplasia della mammella.

Il dott. Gucciardo partecipa, anche in qualità di relatore, a meetings nazionali ed internazionali, frequenta con regolarità per aggiornamento il Breast Service del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York, dove aveva completato un Fellowship nel 1989; partecipa all'aggiornamento delle Linee Guida nazionali della Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario (FONCAM); pubblica lavori scientifici anche frutto di studi condotti in collaborazione con l'Istituto Europeo di Oncologia di Milano e con il Rome Breast Cancer Study Group e con altri gruppi di lavoro che hanno programmi di ricerca di base.

È docente di Anatomia e Coordinatore del Corso integrato di Anatomia, Fisiologia e Istologia presso l'Università "La Sapienza" di Roma nel Corso di Laurea in Tecniche di Laboratorio biomedico.

Produzione scientifica

• "Tamoxifen for the prevention of breast cancer: late results of the Italian randomized tamoxifen prevention trial among women with hysterectomy". JOURNAL OF NATIONAL CANCER INSTITUTE 99(9):727-737, 2007.
• "Sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Experience of the Rome Breast Cancer Study Group". CHIRURGIA ITALIANA 58(6):689-96, 2006.
• "A rationale approach for internal mammary sentinel lymph node biopsy". EUROPEAN JOURNAL OF SURGICAL ONCOLOGY ,Vol.28:603-614, 2002.
• "Rationale for a study adding tamoxifen to HRT". EUROPEAN JOURNAL OF CANCER, voL 38 suppl 6 2002: 22-23.
• Preliminary evidence of electron transport chain dysfunctions in breast cancer cell mitochondria. Atti 8th Milan Breast Cancer Conference 21-23 giugno 2006.
• Sentinel lymph node biopsy in women with pT1a or “microinvasive” breast cancer THE BREAST 17 (2008) 395-400.
• A nested case control study of the èplymorphic locu -202 in the promoter regio of the IGFBP-3 gene and breast cancer. AACR 101st Annual Meeting 2010 April 17-21, 2010 Washington, DC.

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI TUMORI DELLA MAMMELLA

Inquadramento patologia

L'ambito di attività della UOSD è dedicato al trattamento della patologia mammaria, in particolare neoplastica, secondo i più elevati standard conformi alle Linee Guida nazionali e internazionali.

Questa esclusività costituisce un punto di forza perché consente di mantenere, concentrando l'interesse in una malattia così complessa, uno standard terapeutico elevatissimo.

La terapia del carcinoma della mammella è in continua evoluzione. Dal vecchio concetto del massimo trattamento tollerabile si è arrivati, grazie alla ricerca, al minimo trattamento efficace. I continui progressi chirurgici attualmente ci consentono di eseguire in una grande percentuale di pazienti con un tumore nelle fasi iniziali, interventi che evitano l'asportazione completa della mammella come la quadrantectomia e che evitano l'asportazione completa dei linfonodi ascellari come la biopsia del linfonodo sentinella.

La tecnica del linfonodo sentinella è da considerare il trattamento chirurgico di scelta per la stadiazione dei linfonodi ascellari nei tumori della mammella. Numerosi studi clinici hanno dimostrato che l'affidabilità di questa metodica nel predire la presenza di metastasi nei linfonodi ascellari è paragonabile a quella della dissezione ascellare completa. La sua adozione ha ridotto, se non completamente annullato, il rischio del linfedema (grosso braccio) e delle parestesie (disturbi della sensibilità).

Permette, inoltre, sia una riduzione della durata dell'intervento operatorio che una riduzione della degenza che può essere limitata in casi selezionati anche a poche ore (day hospital). La metodica deve essere eseguita solo in ospedali ad elevata specializzazione.

Il nostro ospedale, grazie alla presenza di una UO di medicina nucleare con la quale la UO di chirurgia oncologica della mammella ha consolidato una strettissima collaborazione, fornisce tutte le garanzie tecnologiche necessarie per la sua corretta esecuzione.

Alcune ore prima dell'intervento chirurgico si inietta nella mammella, con un ago di piccolo calibro, un tracciante radioattivo che si localizza nel primo linfonodo che drena la linfa dalla mammella. Questo linfonodo è quello che viene per primo eventualmente infiltrato da cellule maligne trasportate dal flusso linfatico.

Con una sonda idonea per chirurgia radioguidata, il linfonodo che emette un segnale dovuto alla presenza del tracciante radioattivo (la quantità di radioattività è trascurabile ed innocua sia per la paziente sia per i chirurghi) viene rintracciato e asportato durante l'intervento chirurgico che si esegue con una incisione nell'ascella.

Il linfonodo viene dunque esaminato da un patologo molto esperto che segue un protocollo ben definito.

Abitualmente nella nostra UO l'asportazione del linfonodo sentinella viene eseguita, se le condizioni della paziente lo consentono, in day hospital ed in anestesia locale. Questa condotta presenta alcuni vantaggi:

• il primo è rappresentato dalla possibilità di esaminare il linfonodo in modo completo successivamente all'intervento, con colorazioni speciali ed indagini immunoistochimiche che permettono di individuare anche le più piccole metastasi eventualmente presenti (micrometastasi, cellule tumorali isolate) migliorando ulteriormente l'affidabilità della metodica;

• il secondo vantaggio è rappresentato dalla possibilità di eseguire, in caso di benignità del linfonodo, anche il successivo intervento di quadrantectomia o tumorectomia in day hospital ed in anestesia locale evitando così il ricovero anche di una sola notte in ospedale;

• il terzo vantaggio è quello di evitare il ricorso al ricovero e all'anestesia generale due volte come potrebbe accadere se si eseguisse la quadrantectomia e l'asportazione del linfonodo sentinella in un tempo solo e se nel linfonodo sentinella solo successivamente gli esami immunoistochimici mostrassero la presenza di cellule metastatiche non individuate durante l'esame istologico intraoperatorio. In questo caso è infatti necessario asportare tutti i linfonodi ascellari.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

• Linee Guida nazionali della FONCAM 2005 e periodici aggiornamenti pubblicati su "Attualità in Senologia"
• Linee Guida Eusoma - www.eusoma.org
• Guidelines del M. D. Anderson Cancer Center, The University of Texas 2008
• Linee Guida National Comprehensive Cancer Network V.1.2010 - www.nccn.org

adattate prima di tutto alla nostra realtà ospedaliera e poi alla singola paziente, rappresentano un valido punto di riferimento per l'attività clinica.

Garanzie

Garanzie professionali

Il dott. Giacomo Gucciardo, il dott. Fabio Di Cesare , il dott. Emanuele Mastrandrea e la dott.ssa Alessandra Moscaroli sono laureati in Medicina e Chirurgia.

Il dott. Giacomo Gucciardo è Specialista in Chirurgia Generale, in Chirurgia Toracica e ha conseguito il Certificat d'Universitè in Senologia presso l'Università di Strasburgo (Francia). È docente di Anatomia presso l'Università "La Sapienza" di Roma nel Corso di Laurea in Tecniche di Laboratorio biomedico.

Il dott. Fabio Di Cesare è Specialista in Chirurgia Generale, Oncologia e Chirurgia Vascolare.È docente di Anatomia presso l'Università "La Sapienza" di Roma nel Corso di Laurea Dietisti.

Il dott. Emanuele Mastrandrea è Specialista in Chirurgia e Anestesia e Rianimazione.

La dott.ssa Alessandra Moscaroli, medico frequentatore, è Specialista in Chirurgia Generale e ha conseguito il Master in Senologia presso la Università di Roma “ La Sapienza ”.

Il Personale infermieristico che collabora all'attività clinica ha progressivamente affinato l'esperienza necessaria nella pratica quotidiana.

L'attività clinica è molto rilevante: ogni anno vengono eseguite circa 2.500 prestazioni ambulatoriali; la casistica operatoria degli ultimi 5 anni comprende oltre 1.000 casi di patologia mammaria, quasi esclusivamente neoplastica, trattati.

La Formazione continua è oggetto della massima attenzione e comprende, oltre alla partecipazione a Congressi e Corsi, l'aggiornamento costante con la letteratura scientifica.

Inoltre, grazie all'attività di ricerca clinica intrapresa con il Rome Breast Cancer Study Group, che coinvolge gli specialisti nella terapia del carcinoma della mammella di altri sette grandi Ospedali dell'area romana, si ha un costante confronto con altri professionisti ed in ultima analisi un controllo di qualità dell'attività svolta singolarmente.

I lavori pubblicati sulla biopsia del linfonodo sentinella rappresentano l'esperienza clinica multicentrica più rilevante riportata nella letteratura nazionale.

Anche la partecipazione allo Studio Tamoxifen per la prevenzione dei tumori del seno in collaborazione con il gruppo nazionale coordinato dal prof. Veronesi, con un impegno durato oltre 10 anni, ha generato e continua a generare importanti lavori scientifici pubblicati da riviste di valore internazionale.

Garanzie tecnologiche

Dall'introduzione nella pratica quotidiana (1998) della biopsia del linfonodo sentinella è stata acquistata ed aggiornata in tempi successivi la sonda per chirurgia radioguidata.

Nei casi in cui è indicata la ricostruzione immediata della mammella l'Unità Operativa (UO) di Chirurgia plastica, con la quale l'intervento di mastectomia viene eseguito in collaborazione, dispone delle protesi necessarie.

La vera forza del percorso diagnostico terapeutico è rappresentata dalle risorse tecnologiche della radiologia, della medicina nucleare e dell'anatomia patologica che sono ai massimi livelli, e dalle risorse della radioterapia e della oncologia medica anch'esse a livello di eccellenza.

Garanzie organizzative

La presenza all'interno dell'Ospedale di tutti gli specialisti che collaborano all'ottenimento del risultato terapeutico ideale e il fatto di aver costituito una solida rete professionale o, se si preferisce, una Breast Unit fondata sulla convinzione che nessuno specialista possa fare a meno dell'altro, rappresenta la migliore garanzia di efficacia organizzativa.

La paziente, una volta entrata da una qualsiasi delle "porte" della rete, viene avviata ad un percorso diagnostico terapeutico personalizzato attraverso canali privilegiati che le garantiscono un trattamento appropriato. Ogni caso clinico è oggetto di discussione e revisione nel corso di meetings settimanali.

Altre garanzie

La chirurgia della mammella, in genere, non ha come conseguenza il dolore post-operatorio che comunque, quando presente, viene trattato adeguatamente.

Nei casi in cui l'intervento chirurgico sia stato demolitivo o sia stata eseguita una ricostruzione immediata, l'anestesista previene la possibile comparsa del dolore utilizzando fin dal risveglio speciali dispositivi che rilasciano lentamente e continuamente farmaci antidolorifici.

Salvo che in rarissimi casi (meno dell'1% nella nostra casistica) non è necessario ricorrere a trasfusioni di sangue.

Accessibilità alle prestazioni

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa (gg.)
Visita senologica	Ambulatorio Senologico Pad. Morgagni II piano San Camillo - lunedì- martedì ore 11.00 - 13.00 - venerdì ore 10.00 - 12.00 Con richiesta medico curante e prenotazione attraverso CUP Aziendale	entro 10 gg. - senza appuntamento per casi segnalati urgenti
Intervento chirurgico	Day Surgery: Padiglione Baccelli I piano Ospedale San Camillo Ricovero: Chirurgia Oncologica della Mammella Ospedale Spallanzani II piano	entro 20 gg.

Accessibilità agli operatori

• ggucciardo@scamilloforlanini.rm.it
• emastandrea@scamilloforlanini.rm.it

• telefono / fax 06 5870 4388
• telefono Ambulatorio 065870 3018
• telefono Day Hospital 056870 3258-3259-3275
• telefono degenza Spallanzani 0655170 593

Informazione e rapporti con gli utenti

Nel momento in cui viene posta l'indicazione all'intervento chirurgico la paziente, ed eventualmente i familiari e/o le altre persone da lei scelte, viene informata sul tipo di trattamento al quale dovrà essere sottoposta e sulle opzioni terapeutiche.

In questa fase o al momento del ricovero, viene acquisito il consenso informato. All'accoglienza in Reparto viene consegnato alla paziente un opuscolo informativo.

La paziente è sempre invitata a partecipare alla scelta terapeutica e viene stimolata a porre domande e a chiarire i punti eventualmente per lei meno comprensibili. Il linguaggio usato è intenzionalmente molto semplice e include una terminologia medica resa in forma elementare.

La paziente viene indirizzata alle consulenze con gli altri specialisti della rete professionale senza doversi preoccupare di prendere un appuntamento in qualunque momento ciò sia necessario.

Dopo l'intervento chirurgico la paziente, seguendo un percorso ordinato, completa la fase di stadiazione e gli ulteriori trattamenti terapeutici. Il follow-up è curato con particolare attenzione presso l'ambulatorio senologico.

Il colloquio post - operatorio con la paziente e con le persone che ella ha scelto di rendere partecipi della sua malattia è immediato e molto aperto.

Nei casi in cui la paziente accetti di partecipare ad uno dei progetti di ricerca che periodicamente vengono svolti in collaborazione con altri Istituti, viene consegnato materiale illustrativo ampiamente esaustivo ed acquisito il relativo consenso informato.

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Data ultima revisione	21/02/11
Numero revisione	4
A cura di	Gucciardo, Amoddeo, Cocco