Standard di Servizio

UOSD Day Hospital Neurologico e Neurochirurgico

Responsabile dott.ssa Simonetta Galgani

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Presentazione dell'Unità Operativa Semplice Dipartimentale

C’è una lunga tradizione di Day Hospital (DH) al Padiglione Lancisi dal momento che già all'inizio degli anni '80 fu istituito il DH Neurologico.

L'attuale DH Dipartimentale (Neurologico-Neurochirurgico) è stato istituito nel 1997. La definizione Neurologico-Neurochirurgico è legata al fatto che si possano erogare DRG sia medici che chirurgici, comprese le prestazioni della Neuroradiologia erogate in parte in DH.

In questi anni il DH ha rappresentato realmente un punto di incontro e confronto per il nostro dipartimento, rafforzando sempre di più in noi, inquilini del Lancisi, la necessità continua di scambi, condivisione e collaborazione, favoriti dalla stretta contiguità delle nostre discipline.

L'attività di DH diagnostico-terapeutico rappresenta una valida alternativa al ricovero ordinario per tutti i pazienti che devono seguire un iter diagnostico complesso o effettuare terapie che richiedano un monitoraggio clinico protratto: tra queste, l'effettuazione di procedure invasive, quali la rachicentesi, l'angiografia cerebrale, il rifornimento di pompe infusionali endorachide, l'inoculazione di tossina botulinica o lo studio della dinamica liquorale.

L'attività di Day Surgery comprende: interventi di ernia del disco su una popolazione selezionata di pazienti; interventi sui nervi periferici (escluso il tunnel carpale); l'attività di Day Service per l'erogazione di Prestazione Ambulatoriale Complessa (PAC) terapeutici e diagnostici secondo le direttive regionali.

Nell'ambito dell'attività del Day Hospital si svolge anche quella del Centro Sclerosi Multipla dell'Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini attivato nel 1996 come Centro Regionale di Riferimento per la dispensazione di Interferone Beta (decreto legislativo pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 19 Febbraio 1996).

Attualmente lo staff operativo del Day Hospital e delle attività ad esso annesse:

• Centro Sclerosi Multipla - SM;
• Sclerosi Laterale Amiotrofica – SLA, ecc.

è costituito da:

• 3 medici specialisti neurologi:
  • dott.ssa Simonetta Galgani - Responsabile,
  • dott.ssa M. Rosaria Fele,
  • dott. Claudio Gasperini;

• 1 coordinatore Infermieristico:
  • sig.ra Daniela Masiero;

• 5 infermiere;

• 1 ausiliaria.

Il Centro nel tempo ha acquisito una documentata esperienza in attività diagnostica e terapeutica altamente specializzata. Il Centro infatti fornisce:

• visite neurologiche ambulatoriali da parte di specialisti con particolare competenza per la Sclerosi Multipla;
• addestramento dei pazienti in terapia immunomodulante con attività di Counselling;
• dispensazione dei farmaci che sono previsti dal Sistema Sanitario Nazionale (attualmente interferon e copolimero);
• programmazione dei controlli clinici-laboratorio-RMN;
• assistenza Interdisciplinare del paziente con Sclerosi Multipla (con programmazione delle visite degli altri Specialisti).

Oltre all'attività clinico-assistenziale, il Centro si propone anche come struttura per l'esecuzione e per il disegno di sperimentazioni cliniche farmacologiche di fase II e III, ponendosi come interlocutore scientifico per trials nazionali ed internazionali.

In particolare, è da menzionare come il primo trial di fase II con l'Interferone (IFN) beta in Europa sia stato condotto dai medici del Centro in collaborazione con quelli del Centro Sclerosi Multipla dell'Università La Sapienza di Roma e come il nostro sia l'unico centro ospedaliero Sclerosi Multipla in Italia coinvolto in trials internazionali.

Attualmente il Centro è coinvolto in 13 trials clinici internazionali e nazionali, di alcuni dei quali si riportano i dati più importanti:

• PRECISE:
  • impiego del Glatiramer Acetato nelle Sindromi Cliniche Isolate (CIS);
  • Impiego di nuovi farmaci orali nelle forme di Sclerosi Multipla "Relapsing-Remitting", quali Teriflunamide, Cladribina, Laquinimod.

• ADVANCE:
  • associazione di terapia con IFN+VitB12+Acido Folico (il Centro è Coordinatore di uno studio Multicentrico Italiano).

• FORTE:
  • Glutiramer Acetato 40 mg versus Glutiramer Acetato 20 mg.

• IMPROVE:
  • nuova formulazione del IFNbeta - 1° 44 mcg sottocute (Rebif). Il Centro è il Coordinatore dello studio per l'Italia.

• SATIVEX:
  • trattamento sintomatico della spasticità nella Sclerosi Multipla. Il Centro è il Coordinatore dello studio per l’Italia.

Dal 1996 sono in corso attività di collaborazione con altri Istituti di ricerca a livello internazionale, in particolare con:

• prof. A. Thompson Institute of Neurology in University of London;
• prof. F. Barkhoff del Department of Neurology, VU Medical Centre, Amsterdam;
• prof. L. Kappos del Department of Neurology, University Hospitals, Kantonsspittal, Basel.

Sono, inoltre, esistenti collaborazioni con altri Centri SM nazionali (Firenze, Milano, Genova, Gallarate, Bari, Catania, Roma) per lo svolgimento di numerosi trials clinici multicentrici.

Il Centro del S. Camillo Forlanini collabora attivamente con altri Centri regionali. In particolare sono attive collaborazioni con:

• il Centro dell'Ospedale S. Andrea,
• il Centro di Riabilitazione della Clinica S. Lucia,
• il Policlinico Agostino Gemelli,
• l'Ospedale S. Filippo,
• l'Università Tor Vergata,
• il Policlinico Umberto I,
• il Laboratorio di Neuroimmunologia del S. Lucia (dott. Luca Battistini).

I medici del Centro, dalla creazione dello stesso, partecipano costantemente a Convegni nazionali ed internazionali organizzati dalle società di Neurologia e specifici sulla Sclerosi Multipla. La partecipazione è prevista per almeno 3 convegni internazionali ogni anno (American Academy of Neurology, European Neurological Society, ECTRIMS-European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis), ma gli operatori sono spesso occupati nell'organizzazione di numerosi eventi anche a livello nazionale e regionale.

Il personale sanitario (infermieri, fisioterapisti, psicologi) partecipa costantemente all'attività di formazione e di aggiornamento.

Centro di riferimento Regionale

All'interno della Struttura è presente il Centro Sclerosi Multipla istituito come riferimento regionale con decreto legislativo nel 1996 (G.U.19/02/1996).

PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CON SCLEROSI MULTIPLA

Inquadramento Patologia

La Sclerosi Multipla (SM) è una patologia ad alto interesse sociale e sanitario a causa del decorso progressivo della malattia che conduce un'elevata percentuale di pazienti ad un'importante disabilità in età medio adulta.

La prevalenza della malattia varia in dipendenza della distribuzione geografica con un gradiente verso le regioni a nord dell'equatore.

L'Italia si colloca tra i Paesi ad alto rischio di malattia con una prevalenza di 50-100 casi/100.000 abitanti, con un totale di pazienti affetti pari a 52.000 circa.

La SM, per frequenza, esordio prevalentemente in età giovanile e durata del decorso, rappresenta una delle principali cause di disabilità neurologica nell'età giovane-adulta.

Il costo di tale malattia è elevato, come emerge da uno studio recente, realizzato dall'Associazione Italiana Sclerosi Multipla (AISM), che indica un costo sociale medio anno/persona di 25.000 euro, raggiungendo i livelli di 57.000 euro quando il paziente diventa completamente non autosufficiente.

Le motivazioni di costi così alti sono da ricercare nell'elevata frequenza di visite ambulatoriali, di ricoveri in ambiente neurologico e riabilitativo, di indagini strumentali, quali la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), e nel trattamento cronico con farmaci costosi. Ai costi diretti si aggiungono anche quelli indiretti, prodotti soprattutto dalle giornate lavorative perse dal paziente o dalle persone che lo assistono.

Il miglioramento della qualità dell'assistenza si ottiene con la presa in carico del paziente dalla fase pre-diagnosi alla diagnosi di Clinical Isolated Syndrome (CIS) e/o Sclerosi Multipla e al successivo iter terapeutico - assistenziale.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

Presso il Centro Sclerosi Multipla dell'Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini, viene comunemente seguito, per fare diagnosi, il percorso diagnostico-terapeutico, che prevede la soddisfazione dei parametri di disseminazione temporo-spaziale in accordo con i nuovi criteri di McDonald? pubblicati nel 2001 ( Ann. Neurol. 2001;50:121-127) e recentemente revisionati da Polman (Ann. Neurol. 2005;58:840-846).

Con questi criteri è possibile soddisfare il parametro di disseminazione spazio temporale attraverso la utilizzazione della RMN, anticipando in maniera significativa la possibilità di porre una diagnosi definitiva con conseguente opportunità di iniziare un trattamento preventivo precoce.

La scelta della terapia immunomodulante (IFNs e Glutiramer Acetato) viene comunemente effettuata

• sulla base delle informazioni fornite dalla letteratura scientifica internazionale:
  • The IFNB Multiple Sclerosis Study Group.Neurology, 1993;43:655-661;
  • Jacobs LD et al., Ann. Neurol., 1996; 39(3):285-294;
  • PRISMS Study Group. Lancet, 1998; 352 (9139):1498-1504;
  • Johnson KP et al., Neurology,1995; 45: 1268-1276,
• sulle raccomandazioni che si basano sulla EBM quali quelle della AAN (American Academy of Neurology):
  • Neurology 2002;58:169-178;
  • Neurology 2004;63(suppl.6)S8-14;
  • Neurology 2007;68 (suppl.4) S3-7)

e, nell'ambito dei singoli Paesi, in base ai criteri di prescrivibilità previsti dal Servizio Sanitario Nazionale.

In Italia sono riportati nella Gazzetta Ufficiale nel momento in cui il farmaco viene riconosciuto per il trattamento della patologia

• Betaferon: G.U.19 febbraio 1996;
• Avonex: G.U.11/08/1997;
• Rebif 22 mcg :G.U. 19/01/1999;
• Rebif 44 mcg: G.U. 18/01/2000;
• Copaxone: G.U. 07/03/2002.

Tutti questi farmaci sono previsti nel trattamento della Forma Relapsing-Remitting di Sclerosi Multipla tranne il Betaferon che può essere impiegato anche nel trattamento delle Forme di Sclerosi Multipla secondariamente progressiva (G.U. 18/01/2000).

Per il Natalizumab (Tysabri) i criteri di prescrivibilità si basano oltre che sui dati della letteratura (New Eng. J. Med. 2006; 354:899-910) anche sui criteri adottati dall'Agenzia Italiana del farmaco per la rimborsabilità (G.U.16/12/2006, pag.11).

Garanzie

Garanzie professionali

Il Centro ha acquisito una documentata esperienza in attività diagnostica e terapeutica altamente specializzata. Dal 1996 circa 2.300 pazienti sono afferiti al Centro. Di questi, 1.800 sono stati presi in carico e sono stati seguiti in maniera continuativa.

I Medici sono tutti in possesso della specializzazione in Neurologia e di esperienza di lunga durata nella gestione di questo tipo di patologia che come già detto non si limita solo all'aspetto assistenziale, ma anche a quello di ricerca e di continuo aggiornamento, in cui spesso sono coinvolti come relatori.

Anche il personale infermieristico ha acquisito una particolare competenza nell'assistenza di questi pazienti derivata non solo dall'esperienza clinica, ma anche dall'aggiornamento e formazione con ruolo anche di relatori.

Garanzie Tecnologiche

La struttura garantisce la dispensazione ed il monitoraggio dei farmaci biotecnologici previsti nel trattamento della Sclerosi Multipla.

Presso il Centro SM sono in trattamento con farmaci immunomodulanti (Interferon Beta e Copaxone) circa 500 pazienti, con altre terapie preventive (ad esempio con Mitoxantrone, Azatioprina o Immunoglobuline) vengono trattati circa 90 pazienti.

È iniziato l'impiego di Natalizumab (Tysabri) su pazienti non responder alla terapia immunomodulante e/o con Mitoxantrone.

Garanzie organizzative

Il Centro Sclerosi Multipla possiede una specifica organizzazione interna, caratterizzata dalla possibilità di fornire vari livelli di assistenza: day hospital, day service, attività ambulatoriale. Con tale organizzazione il paziente può accedere (agevolati dalla stretta vicinanza con le altre UO) a differenti prestazioni dalla fase diagnostica a quella terapeutico-assistenziale:

• visita neurologica,
• prelievi,
• RMN,
• esami elettrofisiologici,
• puntura lombare,
• dispensazione del farmaco,
• terapie endovenose,
• consulenze specialistiche.

Al paziente, all'inizio della terapia immunomodulante, viene fornito un programma di appuntamenti trimestrali che comprende prelievi e visite che verranno condotte nel primo anno di trattamento.

Dal secondo anno il paziente viene seguito semestralmente per quanto riguarda i prelievi e trimestralmente per le visite di controllo.

Inoltre, è garantito un esame di Risonanza Magnetica annuale, per i primi due anni.

La natura complessa e variabile della malattia presenta problematiche fisiche, emozionali e sociali che richiedono un intervento complessivo che non può essere fornito da un singolo operatore. La presa in carico del paziente prevede il coinvolgimento di familiari, medici, infermieri, assistenti sociali ecc.

Dal punto di vista medico il paziente è trattato a seconda delle necessità da un team interdisciplinare che contribuisce ad affrontare le varie problematiche che si possono presentare nel decorso della malattia.

Più in particolare le problematiche affrontate con i diversi specialisti sono:

• osteoporosi, disfunzioni tiroidee (da correlare alla terapia immunomodulante): Endocrinologo;
• disturbi della sfera sessuale: Andrologo;
• incidenza della dislipidemia nella Sclerosi Multipla; effetto della terapia immunomodulante sulla dislipidemia; valutazione del trattamento con le statine (questi farmaci infatti svolgono oltre all'azione ipolipomizzante anche un'attività immunomodulante e neuroprotettiva): Dietologo;
• disturbi della minzione, dalla “urgency” alla “hesitancy”; valutazione dei disturbi, soprattutto nella fase iniziale della malattia; applicazione di norme comportamentali e/o terapie con follow-up: Urologo;
• programma riabilitativo "personalizzato" che il paziente può svolgere anche in strutture diverse da quelle della nostra Azienda sotto la supervisione del nostro fisiatra; controlli periodici con valutazioni mediante scale: Fisiatra;
• valutazione dei pazienti con Neurite Ottica Retrobulbare (NORB) nei casi in cui si pone una diagnosi differenziale con altre neuropatie ottiche. Follow-up NORB di disturbi del visus e dell'oculomozione. Diagnostica differenziale di disturbi del visus e oculomozione: Oftalmologo;
• è in programma di iniziare una collaborazione per lo studio dei disturbi dell'alvo (dal transito delle feci alla stipsi): Gastroenterologo.

L'attività assistenziale si svolge prevalentemente presso l'ambulatorio del DH situato al piano terra del padiglione neurologico Lancisi, facilmente accessibile sia da pazienti deambulanti che non, poiché privo di barriere architettoniche.

Ogni paziente ha una sua agenda di appuntamenti: per i pazienti in terapia con farmaci immunomodulanti la programmazione è annuale.

Accessibilità alle prestazioni

I pazienti possono accedere ai seguenti Servizi:

• Day Service: in caso di relapse della malattia per terapia steroidea endovena entro 24 ore o terapia con farmaci monoclonali (programmata).
• Day Hospital per cicli di terapie immunosoppressive ad alto dosaggio (trattamenti programmati).

Il servizio di Day Hospital e Day Service funziona il lunedì, martedì, mercoledì, venerdì e sabato dalle ore 8.00 alle 14.00; il giovedì dalle 8.00 alle 20.00.

Attività ambulatoriale: 4 gg a settimana: lunedì, martedì, mercoledì, giovedì dalle 9.00 alle 14.00 e il giovedì anche dalle 14.30 alle 18.30.

L'attività ambulatoriale si articola in:

• visite neurologiche (accesso diretto per la prima visita, l'appuntamento viene fornito direttamente dal Centro);
• programmazione di altre visite specialistiche (vedi oltre);
• prelievi ematici-controlli RMN nei pazienti in trattamento con terapia immunomodulante.

La distribuzione dei farmaci (in particolare terapia interferonica e glatiramer acetato) viene eseguita 3 volte la settimana (Martedì, Mercoledì e Sabato) dalle 8.30 alle 14.00 e in concomitanza con le visite programmate.

Come già detto il Centro si fa carico di programmare anche le altre visite che la maggior parte degli specialisti del Team Interdisciplinare effettuano presso la struttura del Centro:

• Visite Neuroftalmologiche: lunedì dalle 8.30-14.00;
• Visite Endocrinologiche: mercoledì dalle 8.00-10.00;
• Visite Andrologiche: mercoledì dalle 8.00-10.00;
• Visite Fisiatriche: martedì mattina
• Visite Dietologiche: martedì mattina;
• Esami uroflussometrici e/o urodinamici: mercoledì mattina (presso il Servizio ubicato al Forlanini).

Accessibilità agli operatori

I pazienti possono contattare telefonicamente il centro SM per qualsiasi problema, dal lunedì al sabato, dalle ore 8.30 alle 14.00 e il giovedì anche dalle ore 14.40 alle 18.30, al numero 06 5870 4272.

È, inoltre, possibile, da parte dei pazienti, contattare telefonicamente gli operatori (infermieri e medici) ogni qual volta debbano porre quesiti risolvibili telefonicamente; se il medico non è disponibile a rispondere immediatamente alla chiamata, per non interrompere le visite, si riserva di richiamare i pazienti alla fine della sua attività programmata.

Informazione e rapporti con gli utenti

Si cerca di fornire agli utenti fin dall'inizio della comparsa dei primi sintomi della patologia un'informazione ampia ed esauriente onde evitare che il paziente si trovi ad affrontare una ricerca personale sulla malattia con una serie di informazioni difficili da gestire per una persona non "addetta" ai lavori. Mai come in questa malattia vale il discorso della "personalizzazione" dell'informazione, conoscendo la variabilità e l'imprevedibilità del decorso del singolo caso.

I medici operanti presso il Centro sono in contatto continuo con i medici di famiglia del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Tale contatto avviene attraverso "reports" sulla condizione clinica degli assistiti ogni qualvolta il paziente si rechi al Centro.

Alla dimissione dal ricovero in regime di day-hospital/day service viene fornita al paziente una relazione dettagliata da consegnare al medico curante nella quale vengono descritti gli accertamenti e le terapie eseguite e da eseguire.

Dal 1996 il Centro Sclerosi Multipla collabora e risulta sostenuto in diverse iniziative dall'Associazione Italiana Sclerosi Multipla (AISM), in particolare nel supporto al paziente e ai suoi familiari.

Presso il Centro SM dell'Ospedale S. Camillo Forlanini, durante l'espletamento dell'attività ambulatoriale, in un ambiente adiacente all'ambulatorio stesso, sono presenti (2 giornate a settimana), 2 rappresentanti dell'AISM allo scopo di svolgere un'attività di informazione ai pazienti, ai pazienti ed ai loro familiari (INFOPOINT aismroma@email.it; www.aism.it/roma ). Essi distribuiscono materiale informativo e forniscono indicazioni utili per ottenere le facilitazioni previste dalla legge in materia di disabilità.

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Data ultima revisione	22/10/10
Numero revisione	2
A cura di	Galgani, Amoddeo, Perillo