Standard di Servizio

UOSD Day Hospital Unificato del Dipartimento di Cardioscienze

Responsabile dott. Sandro Petrolati

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Presentazione dell'Unità Operativa Semplice Dipartimentale

Il Day Hospital (DH) Unificato di Cardiologia nasce ufficialmente in data 01.04.2004 con l'obiettivo, secondo le direttive nazionali, regionali ed aziendali, di unificare i percorsi di DH del Dipartimento, gestire le patologie trattabili in regime di ricovero non urgente, ed eseguire procedure diagnostiche e terapeutiche, anche complesse, su pazienti proposti dal Dipartimento Emergenza Assistenza (DEA) e dalle Unità Operative (UUOO) dell'Azienda, riducendo così i costi in termini di risorse economiche, umane e di presidi medicali, nonché di alleviare il disagio del distacco dai propri affetti e abitudini arrecato ai pazienti.

I primi mesi di attività sono stati quasi del tutto caratterizzati dall'organizzazione della struttura che ha dovuto dotarsi di mezzi informatici per l'accettazione amministrativa autonoma e per la compilazione della cartella clinica informatizzata.

Nei primi 4 anni di attività è stata avviata una valida collaborazione con le altre UUOO del Dipartimento e in modo particolare con l'Unità Operativa (UO) Cardiologia 2 ad indirizzo aritmologico per quanto riguarda la revisione/sostituzione di pacemaker (PMK), test verifica per il defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) e preparazione ad interventi di ablazione delle vene polmonari,impianto di loop recorder.

Ulteriore collaborazione è in corso con la UO Cardiologia Interventistica per l’effettuazione di cateterismo cardiaco a scopo diagnostico e biopsia miocardica di pazienti proposti dall’Ambulatorio dell’Ipertensione Polmonare e dall’Ambulatorio delle Cardiomiopatie.

Già a partire dal 2007 l'attività di Day Hospital è stata affiancata (in ottemperanza alle direttive regionali ed aziendali) dall'attività di Day Service con l'attivazione di percorsi diagnostici ambulatoriali complessi (cosidetti PAC) riguardanti il dolore toracico e le aritmie cardiache, cui va aggiunto, dal luglio 2009, il PAC per la cardiopatia ischemica.

Nel corso degli ultimi quattro mesi del 2008, a completamento del piano di unificazione dei percorsi diagnostico/terapeutici del Dipartimento, si è aggiunta anche l'attività di preospedalizzazione (PO) afferente alla UO Cardiologia Interventistica e alla Cardiologia 2 ad indirizzo aritmologico.

Dal maggio 2005 il personale ha raggiunto stabilmente la quota di 3 Dirigenti: Dr.Sandro Petrolati, responsabile della UOSD, Dr.Lelio Taberini, Dr.Enrico Adinolfi. Il personale della UOSD è completato al momento, da un coordinatore, Sig.ra Cristiana Rosi, 6 infermieri, 1 ausiliario.

L'attività principale che attualmente rappresenta l'attività di eccellenza del DH Unificato è il trattamento della fibrillazione e/o del flutter atriale persistente con programmi di cardioversione elettrica/farmacologia (CVE).

TRATTAMENTO DELLA FIBRILLAZIONE - FLUTTER ATRIALE PERSISTENTE

Inquadramento patologia

La fibrillazione - atriale (FA) è il più comune disturbo del ritmo cardiaco. Colpisce circa 4,5 milioni di persone nella sola Europa (UE). La prevalenza di questa malattia aumenta con l'età (il 70% dei pazienti ha un'età compresa tra 65 e 85 anni). Spesso è associata ad altre patologie cardiache, sebbene una percentuale di pazienti (circa il 20%, soprattutto giovani) non presenti una malattia cardiaca sottostante.

Le complicanze della fibrillazione - flutter atriale sono gravate da un significativo aumento della morbilità e della mortalità (soprattutto ictus e scompenso cardiaco). La malattia si manifesta con sensazione di palpitazione, difficoltà nel respirare, dolore toracico, stanchezza. Talvolta può esordire direttamente con una complicazione tromboembolica. Altre volte è asintomatica e la diagnosi è del tutto casuale.

La cura di questa aritmia si basa sul controllo della frequenza cardiaca (con farmaci che riducono il numero dei battiti), sulla prevenzione di tromboembolie (terapia anticoagulante), sulla cardioversione ed il mantenimento del normale ritmo sinusale (mediante l'utilizzo di farmaci antiaritmici, cardioversione elettrica, ablazione transcatetere delle vene polmonari - di norma in step successivi), sulla prevenzione delle recidive (con farmaci antiaritmici).

La lunga durata della FA, l'ingrandimento dell'atrio sinistro (l'atriomegalia), l'età avanzata del paziente sono condizioni tradizionalmente legate alla bassa probabilità di successo della CVE. A questi parametri si può aggiungere la presenza o meno in anamnesi di precedenti procedure di CVE, ed il numero di procedure già eseguite in passato. Per quanto riguarda le dimensioni dell'atrio sinistro, studi abbastanza recenti hanno dimostrato che anche in pazienti con importante atriomegalia si è ottenuta la persistenza di ritmo sinusale dopo CVE. Pertanto si possono definire certi come criteri di selezione i seguenti parametri:

• Epoca d'insorgenza della FA rispetto al momento dell'arruolamento non superiore ad 1 anno: secondo le Linee Guida AHA /ACC i pazienti con FA da oltre 3 mesi hanno una più alta percentuale di recidive dopo CVE. Visti i dati della letteratura, si ritiene che i pazienti con FA da oltre 1 anno non rispettino criteri di appropriatezza di ricovero per CVE.
• Età oltre gli 80 anni con buona tolleranza emodinamica dell'aritmia: grandi trials hanno dimostrato che in questi pazienti non vi sono maggiori benefici dalla strategia di controllo del ritmo rispetto alla strategia di semplice controllo della frequenza.
• Storia clinica di precedenti procedure di CVE.

I pazienti che non rientrano nei parametri previsti per la procedura di cardioversione sono trattati farmacologicamente per il controllo della frequenza cardiaca e per la prevenzione della tromboembolia e, qualora indicato, avviati a procedura di ablazione transcatetere.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

• ACC/AHA/ACP Clinical Competence Statement. Update of the Clinical Competence Statement on Invasive Electrophysiology Studies, Catheter Ablation, and cardioversion. JACC 2006; 48: 1053-1517
• ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. JACC 2006; 48: e 149-246

Garanzie

Garanzie professionali

È coinvolto tutto il personale (medico e infermieristico) afferente alla UO che, oltre a possedere la competenza di base acquisita nello svolgimento dei corsi di formazione, laurea e specializzazione, presenta ulteriore qualificazione acquisita nello svolgimento delle proprie mansioni durante gli anni di servizio maturati in altre strutture e/o in altre Unità Operative di questa Azienda, ed acquisita mediante corsi di formazione secondo le vigenti norme ECM.

In particolare, il personale afferente alla UO è stato addestrato all’utilizzo delle tecniche Basic Life Support Defibrilation (BLS-D) e, in parte, delle tecniche Advanced Life Support (ALS) secondo Linee Guida IRC/ERC; due dirigenti medici sono, inoltre, in possesso della qualifica di istruttore.

Il personale medico ha partecipato in qualità di docente a svariati corsi accreditati ECM pertinenti alla patologia in oggetto. La competenza pratica specifica viene mantenuta grazie all'elevato numero di casi trattati (mediamente 2 casi/settimana).

Nel periodo 1 gennaio 2005 – 31 dicembre 2008 sono state effettuate 304 procedure di cardioversione atriale: di queste, 292 (pari al 96.05 %) sono state coronate da successo (presenza stabile di normale ritmo sinusale dopo un mese). Coloro i quali hanno presentato la recidiva dell’aritmia sono stati trattati farmacologicamente per il solo controllo della frequenza e della prevenzione tromboembolica, o, qual’ora indicato, sono stati avviati a procedura di ablazione transcatetere presso la UO Cardiologia 2.

Garanzie tecnologiche

Il DH è dotato di:

• apparecchiatura informatizzata per l’acquisizione, la lettura e la refertazione degli ECG e dell'ECG dinamico Holter,
• defibrillatori di ultima generazione a corrente bifasica in grado di essere utilizzati sia in modalità manuale che semi-automatica,
• tutta l'attrezzatura volta a gestire eventuali episodi di arresto e/o peri-arresto cardiorespiratorio.
• l'attività di ecocardiografia transtoracica è svolta in base alla disponibilità dell’apparecchio (in uso anche c/o altre UUOO), mentre per l'esame transesofageo si utilizza l'apparecchio sito al Servizio Centrale di Cardiologia (talvolta in collaborazione con i colleghi del suddetto servizio). Tutte le apparecchiature sono sottoposte a revisione periodica.

Garanzie organizzative

Di norma l'accesso al DH avviene su proposta di un medico specialista (anche esterno all'Azienda) o direttamente dal Pronto Soccorso (PS), con l'inserimento in lista d'attesa secondo le modalità dettate dalla Regione.

Dopo una visita valutativa volta a stabilire la presenza di patologie scatenanti e/o concomitanti (avvalendosi, in tal caso, della consulenza di altri specialisti presenti in Azienda – ad es. endocrinologi, pneumologi, aritmologi) o di altri fattori che controindicano il tentativo di cardioversione - se non addirittura il ricovero in regime di DH - e a stabilire l'eleggibilità a tale tentativo secondo le Linee Guida in uso, il paziente viene ricoverato e seguito per tutto l'iter diagnostico-terapeutico fino alla stabilizzazione del risultato. Sono previsti, inoltre, uno o più controlli successivi a distanza, in regime ambulatoriale, per l'attività di follow-up, fino a quando ritenuto necessario (in media 6 mesi).

Successivamente al paziente sono date le informazioni necessarie per essere seguito presso gli ambulatori competenti sia di I che di II livello.

All'atto della visita sono valutati i criteri di inclusione per tentativo di cardioversione atriale e l'effettiva possibilità di un ricovero in regime di DH (fragilità sociale).

Sono richiesti gli esami di:

• funzionalità tiroidea (onde escludere primitiva patologia di pertinenza endocrinologica)
• eventuale Rx pasto baritato (per escludere malformazioni esofagee se si prevede di effettuare ecocardio transesofageo che viene di norma effettuato nei pazienti ad alto rischio di formazione trombotica).

Sono quindi programmati:

• gli esami ematochimici di routine,
• la monitorizzazione del tempo di protrombina,
• la radiografia del torace
• gli esami cardiologici pertinenti (ECG, Holter – per documentare la persistenza nelle 24 ore dell'aritmia - ecocardiogramma transtoracico e, se necessario, miocardioscintigrafia).

Dopo tre settimane di scoagulazione efficace, o dopo esecuzione di ecocardio transesofageo (a seconda della strategia prescelta) il paziente viene sottoposto a procedura di cardioversione atriale farmacologica (per via endovenosa o con carico orale) e se questa fallisce, elettrica mediante DC shock sincrono, bifasico a dosi crescenti di energia.

Il paziente viene mantenuto in osservazione monitorando i parametri (ECG - PA - Saturazione O2) per alcune ore e, successivamente, controllato dapprima giornalmente (follow up delle recidive precoci) poi ad intervalli crescenti mantenendo la terapia anticoagulante per almeno un mese dalla data della procedura, e la terapia antiaritmica per profilassi delle recidive a medio e lungo termine. Una volta dimesso, come già evidenziato, il paziente viene indirizzato agli ambulatori di I o II livello; per coloro i quali la procedura è stata coronata da successo, è previsto un follw up a sei mesi dalla cardioversione.

Il paziente giunge al tentativo di cardioversione solo alla fine di un iter diagnostico complesso e, laddove indicato, previa esecuzione di ecocardiogramma transesofageo, onde ottenere la certezza dell'assenza di formazioni trombotiche intracardiache così da ridurre ulteriormente il rischio legato alla procedura. Per migliorare la tolleranza e ridurre il disagio del paziente, l’esame viene generalmente condotto in blanda sedazione con dosi ridotte di benzodiazepine a breve emivita (midazolam), in rari casi in sedazione generale. L'eventuale cardioversione elettrica viene eseguita in sedazione (anestesia generale di breve durata), avvalendosi della consulenza di un anestesista/rianimatore, per annullare il dolore legato allo shock elettrico.

Accessibilità alle prestazioni

La UOSD è attualmente situata al 3° piano del Padiglione Cardiologico. E' dotata di più locali, tra cui, una sala degenza con quattro posti letto, quattro sale visita (2 per l'attività di DH + 2 ad uso esclusivo per le PO), una sala prelievi.

L’attività si svolge su 5 giorni lavorativi (dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 14.00) e nei soli giorni di martedì e mercoledì con orario prolungato fino alle 20.00. E' inoltre attivo un progetto di produttività che permette di prolungare l'orario fino alle 20 anche nei giorni di lunedì e giovedì per buona parte dell'anno.

Il paziente giunge, di norma, al DH su proposta di un medico specialista (anche esterno all'Azienda) o dal nostro PS e senza necessità di prenotazione al CUP. Nel primo caso compila un modulo (dati anagrafici, recapiti telefonici, eventuali persone da contattare) completo di diagnosi e nome del proponente per essere inserito in lista d’attesa. L'inserimento avviene in classe B (ricovero previsto entro 60 giorni dalla richiesta), finora sempre rispettato con tempi medi di circa 40 giorni.

Nel secondo caso accede direttamente alla visita valutativa (sono riservate due visite/die per pazienti provenienti dal nostro PS): in questo caso il paziente viene dimesso dal PS con l'indicazione della data e dell'ora in cui sarà possibile effettuare la prestazione.

Nell'intervallo di tempo che intercorre dall'inserimento in lista d'attesa al giorno del ricovero (con l'effettiva presa in carico) il paziente viene affidato, per la terapia anticoagulante, al centro prelievi e monitoraggio terapia anticoagulante che gestisce il controllo del tempo di protrombina e il dosaggio del farmaco.

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi d’attesa
Visita valutativa cardiologica	3 piano Nuovi Padiglioni Osp. San Camillo con richiesta medico curante direttamente nella UO	30 gg.
1ª Visita per pazienti inviati dal PS	3 piano Nuovi Padiglioni Osp. San Camillo	15 gg.
Ricovero in DH	3 piano Nuovi Padiglioni Osp. San Camillo	45 gg.
Follow-up	3 piano Nuovi Padiglioni Osp. San Camillo	Programmato in sede
PAC	3 piano Nuovi Padiglioni Osp. San Camillo	20 gg.

Accessibilità agli operatori

Al momento della visita e/o del ricovero in DH, il personale sanitario illustra al paziente il programma diagnostico/terapeutico. Successivamente, sono concordati gli accessi nei giorni e nelle ore più consoni alle esigenze del paziente, compatibilmente con quelle del servizio. Agli utenti sono rilasciati, di volta in volta appositi pro-memoria con l'indicazione del giorno e dell'ora e le eventuali prescrizioni da osservare per la procedura/esame da effettuare.

Tutto il materiale riporta chiaramente il numero telefonico (06 58704551) e di fax della UO. Vi è infatti un continuo contatto telefonico (nelle ore di apertura del DH) tra i pazienti e gli operatori (soprattutto infermieri) volti a dirimere qualsiasi dubbio oltre che alla conferma dell'attinenza alle prescrizioni.

Informazione e rapporti con gli utenti

Ai pazienti viene normalmente rilasciato materiale informativo delle metodiche/esami/procedure/terapie da affrontare (ad esempio terapia anticoagulante, ecocardio transesofageo, scintigrafia miocardica, cardioversione elettrica).

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Data ultima revisione	08/04/2010
Numero revisione	2
A cura di	Petrolati, Taberini, Amoddeo, Perillo