Standard di Servizio

UOSD Insufficienza Respiratoria e Riabilitazione

Responsabile dott. Fulvio Benassi

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Presentazione dell'Unità Operativa Semplice Dipartimentale

L'Unità Operativa Semplice Dipartimentale (UOSD) Insufficienza Respiratoria e Riabilitazione si occupa da diversi anni della diagnosi e cura dell'insufficienza respiratoria. L'arrivo nel 2003 del nuovo responsabile dott. Fulvio Benassi, esperto e studioso dei disturbi respiratori nel sonno, ha arricchito di un nuovo bagaglio culturale il personale medico che ha iniziato ad operare in questo settore con riconoscimento da parte dell'Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO).

I medici che afferiscono all'Unità Operativa (UO) sono:

• dott. Fulvio Benassi - Responsabile
• dott. Pierluigi Brocchieri
• dott.ssa Mirella Gidaro,
• dott. Domenico Nervini,
• dott.ssa Armanda Propati,
• dott.ssa Sandra Sammarro,
• dott. Angelo Rosario Sbrocca.

Il coordinatore infermieristico

• sig. Roberto D'Antonio che coordina l'attività di 15 infermieri.

La coordinatrice infermieristica

• sig.ra Gianna Gianandrea che coordina 10 fisioterapisti.

Nella UO è presente anche, unico nel Lazio, un ambulatorio di fisioterapia respiratoria che eroga trattamenti volti alla riabilitazione respiratoria, alla disostruzione bronchiale e all'esecuzione del Test del cammino dei 6 minuti (WT6).

L'ambulatorio accoglie i pazienti inviati dai Day Hospital (DH) pneumologici, DH STIRS, DH CUBE e dalla Chirurgia Toracica che presentano necessità di trattamento pre/post intervento, in accesso prioritario rispetto alla lista d'attesa. Tale ambulatorio eroga prestazioni per 5 mattine e 2 pomeriggi a settimana.

La UO ha effettuato numerosi corsi rivolti, in particolare, ai medici di medicina generale, riguardanti l'insufficienza respiratoria e i disturbi respiratori nel sonno e ha prodotto lavori scientifici nel campo pneumologico di riferimento (fisioterapia respiratoria, BPCO e OSAS).

I medici sono relatori/docenti di numerosi convegni e corsi scientifici.

I fisioterapisti hanno seguito, negli ultimi anni, numerosi corsi di formazione ECM rivolti alla propria area.

DIAGNOSI E TRATTAMENTO DEI DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO (OSAS)

Inquadramento patologia

I disturbi respiratori sonno correlati, e in particolare, nella loro forma più diffusa, la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS), sono frequentemente causa di alterazioni dello stato di salute condizionando pesantemente la vita delle persone che ne sono affette e facendola considerare un grave problema di sanità pubblica.

Negli ultimi due decenni la conoscenza della natura e delle conseguenze di questa patologia è andata via via migliorando, grazie soprattutto all'evoluzione delle metodiche utilizzate per la diagnosi, il monitoraggio e il trattamento.

L'apnea durante il sonno non solo è molto più comune di quanto si pensasse in passato, ma costituisce anche un fattore di rischio, spesso sottovalutato, di malattie potenzialmente fatali; può slatentizzare patologie preesistenti o provocare disturbi ex novo in persone sane, portando a un significativo aumento della morbilità e mortalità.

In particolare, la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno può contribuire allo sviluppo di patologie croniche cardiovascolari, quali cardiopatia ischemica e ictus, aritmie cardiache maligne, sindrome metabolica, deterioramento cerebrale, diabete mellito.

La diagnosi precoce, necessaria per iniziare un trattamento ventilatorio artificiale altrettanto precoce, è determinante per prevenire le suddette patologie. È importante acquisire nuove conoscenze in tema di diagnosi e terapia della Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno nell'ottica di una riduzione dei sintomi e cura delle comorbilità più severe.

Sebbene si tratti di una malattia cronica, frequentemente non viene diagnosticata a causa dell'insufficiente attenzione degli operatori sanitari e dei pazienti; inoltre, i pochi centri che sono in grado di effettuare monitoraggi cardio-respiratori o esami polisonnografici presentano lunghe liste di attesa: ciò comporta che l'80-90% dei soggetti affetti da OSAS sfugge ad una diagnosi clinica.

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno è la più comune causa di eccessiva sonnolenza diurna diagnosticata nei laboratori del sonno nord-americani ed europei.

Sebbene la sua prevalenza possa variare in differenti popolazioni e gruppi di età, è stato stimato che l'OSAS colpisce circa il 24% degli uomini e il 9% delle donne di mezza età.

L'incidenza delle patologie respiratorie nel sonno, in un campione basato sulla comunità, è stata del 16% per i disordini da lievi a moderati e del 7,5% per quelli severi.

In numerosi studi epidemiologici, in Italia e all'estero, effettuati sulla popolazione generale, è stata evidenziata una più alta prevalenza dell'OSAS nel sesso maschile rispetto a quello femminile, con un rapporto maschi/femmine di circa 2-3:1.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

• Commissione paritetica AIPO-AIMS. Linee Guida di procedura diagnostica nella sindrome delle apnee ostruttive dell'adulto Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio 2001;16: 278-280.
• Linee Guida per la refertazione della polisonnografia e dei monitoraggi cardio-respiratori per sospetta sindrome delle apnee nel sonno (SAS) in soggetti adulti. Documento dell'Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) a cura del gruppo di studio "Disturbi Respiratori nel Sonno". Rassegna di patologia dell'apparato respiratorio 2003; 18: 305-308
• Raccomandazioni per la Diagnosi e Cura dei Disturbi Respiratori nel Sonno. Documento dell’Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) a cura del gruppo di studio “Disturbi Respiratori nel Sonno” (G. Insalaco, F. Benassi, A. Braghiroli, et alt...). Edizioni AIPO RICERCHE s.r.l Milano - stampa marzo 2011 - presso GECA Spa.

Garanzie

Garanzie professionali

Il Responsabile della UO si occupa da molti anni dello studio e del trattamento dell'OSAS ed in questo campo ha maturato esperienza e conoscenze che sono riconosciute a livello nazionale.

Fa parte del gruppo di studio dei disturbi respiratori sonno correlati dell'AIPO in qualità di coordinatore nazionale ed è autore del capitolo riguardante i disturbi respiratori sonno correlati pubblicato sul Trattato di Patologia Respiratoria di Verduci editore 2006.

Autore del Capitolo “Metodiche di Diagnostica Notturna dei Disturbi Respiratori sonno-correlati” nel Progetto Educazionale Editoriale “Nuovi Orizzonti”.

È inserito nel corpo docente dell'AIPO per i corsi residenziali di aggiornamento ed approfondimento riguardanti i disturbi respiratori sonno correlati svolti a livello nazionale

Organizza insieme ai suoi collaboratori numerosi corsi di aggiornamento indirizzati a pneumologi e medici della medicina di base del territorio.

I dottori A. Propati e P. Brocchieri si occupano insieme al dott. F. Benassi della gestione del Centro di II livello per la Diagnosi e Cura dei Disturbi Respiratori nel Sonno. Hanno maturato in tale campo esperienza pluriennale e hanno frequentato numerosi congressi e corsi di aggiornamento inerenti il problema.

3 infermiere si dedicano a tempo pieno alla gestione dell'ambulatorio del sonno.

Nel 2007 sono stati eseguiti 520 monitoraggi cardiorespiratori notturni (una media di 10 a settimana), 695 nel 2008, 650 nel 2009 e 880 nel 2010.

Garanzie tecnologiche

La UO nella sua attività riguardante lo studio della patologia respiratoria sonno correlata utilizza:

• n. 3 polisonnigrafi portatili
• n. 2 pulsossimetri.
• n. 3 ventilatori CPAP autosettanti che consentono di poter effettuare titolazioni pressometriche al fine di consentire il trattamento ventilatorio della patologia;
• n. 2 PC dedicati, infine, consentono di poter scaricare, organizzare e archiviare i dati ottenuti.

Garanzie organizzative

L'organizzazione dell'ambulatorio è ormai rodata e funzionante e il paziente viene seguito in tutto il suo percorso diagnostico terapeutico con numerose visite di controllo programmate direttamente durante l'attività ambulatoriale.

• A ogni paziente afferente al Centro, per eseguire il monitoraggio cardio-respiratorio (polisonnografia) viene effettuata una visita medica con compilazione di cartella clinica specifica completa di due questionari di valutazione rischio di patologia.

• Una volta posta diagnosi di OSAS, il paziente viene indirizzato all'ambulatorio dedicato, che organizza il successivo iter diagnostico-terapeutico-educazionale:
  1. Per tutti i pazienti è previsto un colloquio medico all'atto della consegna del referto dell'esame; questo incontro serve ad informare il paziente sulla natura della patologia e a stabilire il programma diagnostico-terapeutico.
  2. In caso di diagnosi di OSAS lieve si programma un controllo medico e strumentale a distanza di 6-9 mesi, dopo aver valutato eventuali fattori di rischio quali obesità, patologia cardio-vascolare e patologia otorinolaringoiatrica per cui vengono prescritte le visite specialistiche (dietologica, cardiologica, otorinolaringoiatrica).
  3. In caso di diagnosi di OSAS moderata-grave viene effettuata una titolazione in regime ambulatoriale al fine di identificare le pressioni respiratorie necessarie per correggere la patologia ostruttiva. Viene quindi prescritta una protesi ventilatoria che il paziente dovrà utilizzare al proprio domicilio.
  4. In caso di OSAS grave complicata da insufficienza respiratoria, il paziente viene ricoverato presso il nostro reparto utilizzando un posto letto dedicato.
  5. Viene organizzato un incontro educazionale per un corretto uso del ventilatore e degli accessori.
  6. Si programma un controllo pulsossimetrico in corso di ventilazione notturna a distanza di 15 giorni dall'inizio della ventiloterapia per una valutazione dell'efficacia della stessa e successivamente ogni 6 mesi.
  7. Viene eseguito un successivo controllo con monitoraggio cardio-respiratorio notturno in ventiloterapia a distanza di due anni.
  8. Le visite mediche di controllo con valutazione del quadro clinico sono effettuate ogni 6 mesi. Durante tali visite si valuta l'efficacia della terapia sui singoli parametri clinici, sintomatologici e funzionali.

Le infermiere si occupano a tempo pieno di tutti gli aspetti organizzativi e gestionali e l'équipe medica dedica giornalmente almeno 3 ore all'attività ambulatoriale (compilazione cartelle personali, anamnesi, colloqui con i pazienti, refertazioni, prescrizioni, ecc.).

La UO è in grado di eseguire 20 monitoraggi ambulatoriali e 2 in regime di ricovero, 20 pulsossimetrie dinamiche e 10 titolazioni CPAP (trattamento ventilatorio meccanico).

Accessibilità alle prestazioni

Tipologia della prestazione	Luogo di esecuzione	Modalità di prenotazione	Tempi di attesa
Polisonnografia	Ambulatorio Insuff. resp. - Ospedale S. Camillo - Marchiafava 3° p.	CUP - RECUP	8 mesi
Titolazione CPAP	Ambulatorio Insuff. resp. - Ospedale S. Camillo - Marchiafava 3° p.	Direttamente in ambulatorio/degenza	15 gg/30-40gg
Pulsossimetria dinamica	Ambulatorio Insuff. resp. - Ospedale S. Camillo - Marchiafava 3° p.	CUP - RECUP	15 gg
Visite di controllo	Ambulatorio Insuff. resp. - Ospedale S. Camillo - Marchiafava 3° p.	CUP - RECUP	Stabiliti secondo follow up

Accessibilità agli operatori

Il Centro è funzionante 7 giorni a settimana. L'attività ambulatoriale, è aperta durante le ore antimeridiane dalle ore 8,00 alle 14,30 dal lunedì al sabato.

Durante l’orario di apertura gli operatori sono disponibili a colloqui e sono a disposizione per tutte le informazioni necessarie.

L'ambulatorio può essere contattato ai seguenti numeri:

• telefono 06 58703711
• fax 06 58705235

È stata istituita una linea telefonica dedicata:

• 3664539058

L'indirizzo e-mail è:

• fbenassi@scamilloforlanini.rm.it

Informazione e rapporti con gli utenti

È stato prodotto materiale illustrativo che viene distribuito ai medici di famiglia e ai pazienti che afferiscono all'ambulatorio.

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Data ultima revisione	26/10/2010
Numero revisione	1
A cura di	Benassi, Amoddeo, Zaccaro

RIABILITAZIONE RESPIRATORIA NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE BPCO

Inquadramento patologia

La Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia prevenibile e trattabile associata a significativi effetti extra-polmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti.

La sua componente polmonare è caratterizzata da una ostruzione persistente e generalmente progressiva del flusso aereo con abnorme risposta infiammatoria del polmone a particelle nocive o gas (revisione italiana 2007 delle linee guida mondiali Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease - GOLD).

Un ruolo primario spetta agli aspetti sistemici della BPCO che, nelle fasi più avanzate, si configura come patologia complessa in grado di coinvolgere altri organi o apparati.

La valutazione delle manifestazioni extra-polmonari che accompagnano la malattia, sollecita il medico a un'attenta considerazione di tutte le malattie e condizioni mediche croniche che colpiscono il paziente contemporaneamente alla BPCO. Infatti, l'importante effetto tra comorbidità e prognosi è emerso da solide evidenze a conferma che decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità piuttosto che per la BPCO (nelle fasi moderate-lievi).

Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di morte è imputabile a cause cardiovascolari. Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte.

La riduzione del Volume di Espirazione Forzata (FEV1) è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause. Questi sono gli aspetti topici che hanno condizionato la revisione dell'approccio alla BPCO in una prospettiva che evidenzia gli aspetti sistemici e le comorbidità stressando i limiti di una gestione orientata da linee guida per singola patologia. Infatti, un giudizio clinico aderente a queste raccomandazioni può portare, nel paziente anziano con comorbidità, a esiti negativi nella qualità delle cure erogate.

In questo contesto sta assumendo sempre più importanza la riabilitazione respiratoria il cui principale scopo è quello di migliorare la qualità di vita del paziente da un lato, aumentando la sua tolleranza allo sforzo, e, dall'altro, ridurre il numero dei ricoveri ospedalieri per riacutizzazione e insufficienza respiratoria.

Le prospettive future indicano nella riabilitazione respiratoria il principale trattamento delle malattie polmonari croniche in associazione alla terapia farmacologia.

La riabilitazione respiratoria è appropriata per qualunque paziente con malattie polmonari croniche stabili che subisce le conseguenze invalidanti dei sintomi respiratori. La riabilitazione respiratoria, oltre che nella BPCO, è stata applicata con successo anche in pazienti con altre malattie croniche respiratorie come malattie interstiziali, fibrosi cistica, bronchiettasie e anomalie della gabbia toracica. Altre applicazioni sono state proposte per la valutazione e la preparazione per interventi chirurgici come il trapianto polmonare e la chirurgia di riduzione volumetrica polmonare.

Le principali indicazioni ai programmi di riabilitazione respiratoria sono le seguenti:

• BPCO
• Asma bronchiale
• Fibrosi cistica
• Bronchiettasie
• Insufficienza respiratoria cronica da qualsiasi causa
• Insufficienza respiratoria acuta su cronica
• Sindromi restrittive da patologie neuromuscolari e della gabbia toracica
• Fibrosi polmonare, pneumoconiosi, e altre interstiziopatie
• Preparazione ed esiti di interventi chirurgici
• Esiti di traumi toracici
• Disturbi respiratori del sonno
• Esiti di embolia polmonare
• Cuore polmonare cronico scompensato
• Preparazione e gestione del trapianto polmonare.

Condizioni controindicate:

• Patologie ortopediche o neurologiche che riducono motilità e cooperazione;
• Patologie coesistenti e scarsamente controllate (per es. malattie psichiatriche o cardiache);
• Soggetti fumatori (criterio valido soltanto in alcuni centri, anche se non vi è evidenza che gli esiti a breve termine differiscano nei fumatori e non).

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

• Linee guida Clinical Practice ACCP/AACVPR
• Linee guida CHEST 2007
• Linee guida Nonpharmacologic Airway Clearance CHEST 2008
• Linee guida GOLD - 2009
• Linee guida AIPO.

Garanzie

Garanzie professionali

Presenza di n. 8 fisioterapisti esperti di riabilitazione respiratoria e di n. 2 medici pneumologi qualificati e aggiornati nel management farmacologico e riabilitativo del malato respiratorio critico.

I fisioterapisti del Servizio di Riabilitazione Respiratoria, nell'ambito dell'attività di formazione ECM, hanno prodotto delle procedure di trattamento aggiornate sulla base delle EBM.Tali procedure riguardano:

• la presa in carico dei pazienti con sindrome da allettamento (utilizzo della Barthel Index)
• le principali tecniche di disostruzione bronchiale volte anche all'auto management del paziente.

Nell'arco degli ultimi 5 anni sono stati trattati circa 10.000 pazienti.

Garanzie tecnologiche

La UO Insufficienza Respiratoria e Riabilitazione si avvale, oltre che dell'esperienza dei singoli fisioterapisti, di alcune delle più attuali attrezzature tecniche:

• 2 treadmill con monitor cardiorespiratori a 5 canali;
• 2 letti per posizione trendelemburg per drenaggio posturale;
• 6 letti per ginnastica respiratoria ed esercizi posturali propriocettivi;
• 1 carrello completo attrezzato per l'emergenza;
• monitoraggio saturimetrico durante la seduta di fisioterapia.

Garanzie organizzative

Il paziente accede al nostro servizio prenotando, con richiesta del medico di base presso il CUP aziendale, una visita pneumologica; la prenotazione può essere effettuata anche telefonicamente componendo il numero verde 80 33 33 del RECUP; la visita è necessaria per stabilire il tipo di trattamento riabilitativo da effettuare.

Durante la visita viene valutata la complessità della patologia ed il paziente viene preso in carico indirizzandolo, se necessario, ad altri specialisti (cardiologi, nutrizionisti ecc.) e viene inoltre instaurata la terapia medica più appropriata da effettuare.

Lo stesso, dopo essere stato inserito in lista di attesa, viene contattato telefonicamente dai fisioterapisti che inizieranno il trattamento riabilitativo avendo come punto di riferimento il dirigente medico pneumologo.

Il ciclo di riabilitazione può anche essere ripetuto, a giudizio medico, anche più volte l'anno e comporta un miglioramento della qualità di vita per il paziente respiratorio.

I fisioterapisti compilano per ogni paziente, ricoverato e ambulatoriale, una scheda riabilitativa completa di valutazione funzionale, individuazione di obiettivi personalizzati sul paziente e la diaria giornaliera del trattamento eseguito.

La valutazione di un paziente candidato a ricevere un programma riabilitativo deve includere:

• Anamnesi ed esame obiettivo;
• Misura della funzione respiratoria tramite spirometria globale e diffusione del monossido di carbonio
• Valutazione delle massime pressioni inspiratoria e espiratoria.
• Emogasanalisi arteriosa sistemica
• Test del cammino dei 6 minuti o, quando possibile, test ergometrico
• Misura della dispnea a riposo e durante sforzo tramite scala di BORG o Visual Analogic Scale (VAS).
• Misura della dispnea nelle normali attività di vita quotidiana tramite la scala proposta dal Medical Research Council (MRC)
• Valutazione della qualità di vita tramite il Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ)
• Inventario della esecuzione delle Activities of Daily Liiving (ADL)
• Misura delle funzioni cognitive mediante Mini Mental State Examination (MMSE)
• Misura di ansia e depressione mediante Hospital Ansiety Depression Scale (HADS)
• Stato nutrizionale mediante scala Mini Nutritional Assessment (MNA).

La valutazione dei risultati di un programma riabilitativo deve comprendere obbligatoriamente la valutazione funzionale iniziale, la misura della capacità all'esercizio fisico con il test del cammino dei 6 minuti, della dispnea da sforzo (scala di Borg o VAS) e nella vita quotidiana (MRC) e della qualità di vita con questionari specifici; facoltative sono la misura dell'endurance e della forza dei muscoli periferici, la valutazione psicologica e lo stato nutrizionale.

Accessibilità alle prestazioni

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Visita pneumologica (1ª visita e follow up)	Amb. UO Insufficienza Respiratoria e Riabilitazione - Osp. S. Camillo - con prenotazione al CUP	5 giorni
Test del cammino	Amb. UO Insufficienza Respiratoria e Riabilitazione - Osp. S. Camillo - con prenotazione al CUP	10 giorni
Test da sforzo cardiopolmonare	Amb. UO Insufficienza Respiratoria e Riabilitazione - Osp. S. Camillo - con prenotazione al CUP	10 giorni
Allenamento allo sforzo	Amb. UO Insufficienza Respiratoria e Riabilitazione - Osp. S. Camillo - con prenotazione al CUP	10 giorni
Ginnastica respiratoria	Amb. UO Insufficienza Respiratoria e Riabilitazione - Osp. S. Camillo - con prenotazione al CUP	10 giorni
Esercizi posturali propriocettivi	Amb. UO Insufficienza Respiratoria e Riabilitazione - Osp. S. Camillo - con prenotazione al CUP	10 giorni
Drenaggio posturale	Amb. UO Insufficienza Respiratoria e Riabilitazione - Osp. S. Camillo - con prenotazione al CUP	10 giorni

Accessibilità agli operatori

Tutti i giorni dal lunedì al venerdì con orari dalle ore 8,00 alle 12,00.
Il lunedì e il mercoledì dalle ore 14,00 alle 16,00

• Linea telefonica n. 06 5555 2421-2538
• Fax 06 5555 2551

Informazione e rapporti con gli utenti

Il paziente che accede per la prima volta al nostro ambulatorio viene sottoposto a visita medica con compilazione di una cartella ambulatoriale, inserito in lista d'attesa e gli viene consegnato un libretto di accoglienza.

In seguito il fisioterapista contatta telefonicamente il paziente e, prima di iniziare il trattamento, compila una cartella riabilitativa. A ciascun paziente viene anche consegnata una brochure illustrativa sugli esercizi respiratori da eseguire a domicilio.

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Data ultima revisione	26/10/2010
Numero revisione	1
A cura di	Benassi, Amoddeo, Zaccaro