Standard di Servizio

UOSD Ortogeriatria In Urgenza

Responsabile dott. Francesco Pallotta

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Presentazione dell'Unità Operativa Semplice Dipartimentale

La frattura del collo femore è un problema sanitario particolarmente grave. Il rapido incremento delle persone che raggiungono un'età avanzata, sta portando a un aumento in percentuale delle fratture dell'anca in tutto il Mondo.

Secondo alcuni Autori (Cooper et al. 1993; Gullberg et al. 1997) nel 2020 il totale delle fratture del collo femore nel mondo oscillerà fra gli 8 ed i 21 milioni.

ll fattore più importante per un adeguato trattamento di tali fratture nell'anziano è la degenza preoperatoria. La percentuale di morte negli individui operati dopo 24 h dal ricovero è sensibilmente maggiore (Frederick et al. 1995; Huddlestonn et al 2001; Liebermann et al 2006): il rischio di decesso aumenta di 4,5 volte se l'intervento viene eseguito dopo le 24 ore (Hamlet et al 1997).

Da tempo negli Stati Uniti ed in altre Nazioni Europee sono stati preparati dei protocolli multidisciplinari per il trattamento del paziente con frattura del collo femore, ed è stato pertanto osservato che la costituzione di un team multidisciplinare rappresenta la svolta nel trattamento di tale patologia.

Anche nel nostro ospedale è stato costituito un team dedicato al trattamento delle fratture negli anziani, infatti dal 13 marzo 2007 è stata istituita la Unità Operativa Semplice Dipartimentale (UOSD) di Ortogeriatria che ha l'obiettivo di accogliere gli anziani con fratture e di prepararli all'intervento chirurgico, di operarli ed avviarli nel minor tempo possibile alla riabilitazione.

L'équipe si avvale di chirurghi ortopedici, anestesisti, geriatri, fisiatri e terapisti della riabilitazione dedicati a tale patologia e presenti tutti i giorni in Reparto, e di consulenti esterni quali cardiologi, diabetologi, internisti che vengono chiamati in base alle necessità.

L'Unità Operativa (UO) collabora con l'Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio per la stesura e la valutazione dei protocolli terapeutici nel trattamento della frattura collo femore dell'anziano.

Il dott. Pallotta è istruttore (ATLS advanced trauma life support) ed istruttore per le più recenti metodiche di osteosintesi nell'anziano (chiodo gamma - chiodo intertan). Tutti gli ortopedici hanno partecipato a corsi sulle metodiche di osteosintesi. La UO di ortogeriatria è sede permanente per l'istruzione e la divulgazione ad altri medici ortopedici di diversi mezzi di sintesi per frattura collo femore.

Appartengono all'Unità Operativa di Ortogeriatria i seguenti medici:

• dott. Andrea Alfino,
• dott. Giuseppe Casale,
• dott. Silvio Chiossi,
• dott. Marco Cianfanelli,
• dott. Francesco Ciniglio.

Coordinatore infermieristico:

• sig. Carlo Maraldi con a disposizione 10 infermieri turnanti nelle 24 ore.

Per la parte chirurgica vi è la collaborazione del personale medico della divisione di ortopedia diretta dal dott. Rossetti.

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE COLLO FEMORE NEGLI ANZIANI

Inquadramento

Sebbene negli USA, già da molti anni, siano state individuate delle Linee Guida per il trattamento delle fratture del collo femore (Kyle RF et al. 1995), circa il 50% dei pazienti operati per frattura collo femore non è in grado di deambulare normalmente dopo il trattamento della frattura. Circa 1/3 degli individui diviene totalmente dipendente e non può tornare ad una vita autonoma nella propria abitazione; la mortalità durante il ricovero ospedaliero oscilla intorno al 3% e la mortalità nel primo anno di vita oscilla fra il 14% ed il 36% a secondo delle casistiche (Center et al. 1999; Bhattacharyya et al. 2002).

Diversi studi hanno considerato i fattori clinici e di trattamento che possono influire sulla morte del paziente affetto da frattura collo femore. Questi fattori possono essere considerati nel contesto di 3 fasi di trattamento del paziente:

1. stato clinico del paziente prima della frattura;
2. trattamento operatorio;
3. decorso postoperatorio.

I fattori prefrattura sono:

• l'età,
• il sesso,
• il numero di affezioni morbose concomitanti (diabete, parkinson, cardiopatia, ecc.),
• le abitudini di vita e la capacità funzionale prefrattura.

Hamlet (1997) ha dimostrato che la mortalità dei pazienti con frattura collo femore affetti da condizioni morbose concomitanti era ovviamente minore per i pazienti classificati come ASA I e II con una percentuale di decessi del 23% a 3 anni rispetto a quelli ASA III e IV con percentuale del 39%.

Kennet et al (1997) hanno osservato che anche in pazienti con due o tre affezioni cliniche concomitanti un'attesa superiore alle 24 ore per stabilizzare tali affezioni raddoppiava la percentuale di morte nell'ambito di un anno dal trattamento chirurgico. Inoltre, la complessità della frattura, il tempo chirurgico, il tipo di trattamento chirurgico influenzano la mortalità.

Fra le cause di aumento della percentuale di morte nel decorso postoperatorio vi sono le complicanze infettive locali o generali, la malnutrizione, i decubiti, il delirio cerebrale nei pazienti dementi.

Uno dei più importanti successi del trattamento di queste fratture è il ritorno alla deambulazione autonoma che ovviamente permette un'autonomia nella vita di tutti i giorni ed una vita di relazione. Pochi studi hanno affrontato queste problematiche, tuttavia, i fattori che influenzano tale recupero funzionale sono:

• le condizioni generali e funzionali prima della frattura;
• l'età del paziente;
• le affezioni morbose concomitanti;
• il tipo di frattura (semplice o complessa).

Ovviamente, influenza negativa hanno i lunghi tempi di immobilizzazione e ricovero ospedaliero, mentre l'attuazione di un precoce programma di riabilitazione e la rapida dimissione migliorano il recupero funzionale.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of hip fracture in older people. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2002 Jan. 40 p. (SIGN publication; no. 56). [183 references].
• Prevention and management of hip fracture in older people (update) peer review draft guidline 1.16 /July 2008.
• Linee Guida ASP Lazio.

Garanzie

Garanzie professionali

• Competenze di Base

Tutti i professionisti coinvolti sono laureati in Medicina e Chirurgia e specialisti in Ortopedia e Traumatologia. I Chirurghi Ortopedici si occupano di traumatologia da almeno 10 anni nell'Ospedale San Camillo, DEA di 2° livello.

• Formazione

Tutto il personale medico ed infermieristico ha partecipato e sta partecipando a corsi di formazione e di verifica dei percorsi assistenziali intrapresi organizzati dall'ASP per il trattamento delle fratture collo femore.

• Mantenimento delle competenze

Costante dialogo e confronto interno fra gli operatori grazie al continuo e progressivo aumento dei ricoveri di pazienti anziani traumatizzati.

• Indicatori di sorveglianza

Aumento del numero dei pazienti trattati, diminuzione dei tempi di attesa preoperatori. Dal 16 marzo (inizio del percorso assistenziale delle fratture collo femore) al 31 dicembre 2007 sono state trattate 347 fratture di collo femore con degenza mediana preoperatoria scesa da 11 a 4 giorni.

Garanzie tecnologiche

Impiego di materiali chirurgici di osteosintesi recentissimi per design e materiali utilizzati (titanio) che permettono anche metodiche chirurgiche mininvasive con minori perdite ematiche e minor danno dei tessuti molli (Chiodo gamma, Chiodo intertan, ecc).

Anche i materiali protesici sono di ultima generazione in titanio, ceramica e permettono un rapido recupero funzionale ed il mantenimento di un'ottima funzionalità articolare.

Oltre all'organizzazione tecnica del reparto di ortogeriatria nei pazienti con maggiori complicazioni internistiche per il decorso postoperatorio immediato viene utilizzata la terapia intensiva post-chirurgica (CR2)

Garanzie organizzative

Il paziente anziano traumatizzato giunge al Pronto Soccorso (PS) del San Camillo dove è presente h24 un ortopedico, un internista ed un cardiologo che immediatamente provvedono ad eseguire in primo luogo una radiografia di controllo per la conferma della diagnosi e anche una TAC nei casi dubbi.

Confermata la diagnosi, vengono eseguiti tutti gli esami ematici e strumentali (compreso ecocardiogramma, se occorre) di preparazione all'intervento chirurgico.

Pertanto, quando il paziente over 65 anni con frattura giunge in Reparto di ortogeriatria, ha tutte le indagini necessarie per essere trattato chirurgicamente. Nell'arco di 24 ore viene visitato dal chirurgo ortopedico, dall'anestesista e dal geriatra che valutano eventuali e ulteriori accertamenti strumentali necessari per la sicurezza del trattamento chirurgico. Nelle 24 ore successive all'intervento chirurgico il fisiatra imposta un programma riabilitativo.

Altre garanzie

Lotta al dolore

Nel preoperatorio il paziente non viene più immobilizzato con trazione agli arti in quanto viene rapidamente portato all'intervento chirurgico.

Nel postoperatorio le moderne tecniche di anestesia periferica (epidurale o spinale) con l'impiego di cateterini a permanenza o di pompe continue infusionali con farmaci analgesici riducono sensibilmente i dolori post-chirurgici.

Le tre maggiori complicanze infettive legate all'immobilizzazione e principale causa di morte:

• infezioni urinarie,
• infezioni polmonari,
• decubiti con raccolte purulente

sono notevolmente ridotte grazie al sensibile accorciamento dell'attesa preoperatoria ed alla precoce riabilitazione che limitano notevolmente l'allettamento.

L'acquisizione di moderne tecniche chirurgiche quali la chirurgia mininvasiva con piccola incisione cutanea, minor danno tissutale, e minore sanguinamento del campo operatorio, associate a mezzi di sintesi moderni, con strumentari chirurgici dedicati e che vengono costantemente aggiornati, ha permesso di diminuire le perdite ematiche con il vantaggio di diminuire le quantità di sangue da trasfondere e le complicanze infettive locali della ferita chirurgica.

Accessibilità alle prestazioni

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Ricovero in urgenza	PS Ospedale S. Camillo	immediato

Accessibilità agli operatori

Le prime informazioni sulle condizioni del paziente, sul tipo di frattura, e sull'iter terapeutico vengono date ai parenti, se autorizzati, e al paziente stesso dall'ortopedico di Pronto Soccorso. Successivamente i parenti vengono ricevuti il lunedì ed il giovedì dalle ore 10.30 alle 12.00 nell'unità di ortogeriatria. Per comunicazioni urgenti è sempre presente la mattina un ortopedico ed un geriatria che fanno la visita dei pazienti.

Informazione e rapporti con gli utenti

Tutte le strutture di riabilitazione esterne all'Azienda mantengono rapporti con i medici della UO di ortogeriatria per un corretto programma riabilitativo, sui tempi di recupero, di carico, di messa in piedi e deambulazione, e qualora sorgessero complicanze per un immediato ritorno e ricovero presso la UO di ortogeriatria.

Verbalmente vengono date indicazioni al paziente o ai parenti, non solo dal personale medico ed infermieristico, ma in particolare dai terapisti della riabilitazione che, già in seconda giornata, iniziano un programma riabilitativo sulla tipologia dell'intervento, i tempi di recupero e la prevenzione di un'eventuale recidiva dell'evento traumatico mediante consigli sulle abitudini di vita, l'eliminazione delle barriere architettoniche (es. tappeti, ecc.) nell'abitazione del paziente anziano.

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Data ultima revisione	24/09/10
Numero revisione	2
A cura di	Amoddeo, Nitto