Standard di Servizio

UOSD Stroke Unit

Responsabile dott. Claudio Pozzessere

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Presentazione dell'Unità Operativa Semplice Dipartimentale

L'Unità Operativa Semplice Dipartimentale (UOSD) Stroke Unit dell’Azienda San Camillo Forlanini è attiva dal 01.01.2005 e si occupa dei pazienti colpiti da Ictus Cerebrale in fase acuta. È attualmente composta da 8 posti letto (2 monitorizzati in terapia sub-intensiva e 6 in degenza ordinaria) ed indicata, con delibera della Giunta Regionale Lazio tra i 4 Centri di riferimento per l'ictus cerebrale e le malattie cerebro-vascolari (DGR n. 267/2007).

Riconosce nella sua mission la diagnosi e la terapia dello stroke in fase acuta, con l'obiettivo di raggiungere elevati livelli di eccellenza per la cura delle malattie cerebro vascolari acute, utilizzando al meglio le risorse disponibili, per soddisfare le esigenze dei pazienti, dei loro congiunti e degli operatori.

L'organico è composto da:

• Responsabile della Struttura
  • dott. Claudio Pozzessere;

• 3 dirigenti medici dedicati
  • dott. Sabrina Anticoli
  • dott. Carlo Ferrari
  • dott. Giorgio Scifoni

• 1 medico con contratto a tempo determinato
  • dott.ssa Francesca Romana Pezzella.

Il personale infermieristico è condiviso con l'Unità Operativa (UO) Medicina d’Urgenza e Neurologia coordinato rispettivamente da Andrea Fidanza e da Giuliana Rossi.

Fino ad oggi sono stati ricoverati oltre 1000 pazienti di cui circa il 40% dimesso direttamente al proprio domicilio con minima o nessuna disabilità.

L'attività della Stroke Unit comprende:

• l’approccio in urgenza/emergenza della patologia cerebrovascolare acuta con la diagnosi, la cura e l'eventuale trattamento trombolitico sistemico, secondo le principali Linee Guida esistenti;
• il monitoraggio clinico e dei parametri fondamentali emodinamici e respiratori;
• l'uso appropriato della diagnostica strumentale con una costante ricerca del contributo multidisciplinare degli altri specialisti;
• la terapia fortemente individualizzata e la disponibilità costante al contatto con i famigliari;
• l'inizio precoce del trattamento riabilitativo;
• la prevenzione e la precoce individuazione delle complicanze e il loro tempestivo trattamento;
• l’impegno costante nel dedicare tempo ai pazienti e ai loro congiunti anche per la comunicazione, l'informazione, il sostegno personale e l'accoglienza (rispondere alle domande, spiegare, interpretare anche le paure "empowerment" della relazione) perché riteniamo che questi malati debbano essere informati e consapevoli dei più aggiornati presupposti scientifici a sostegno dei trattamenti ricevuti.

Tutti pazienti sono sottoposti a visite mediche di follow-up periodiche.

Tutti i medici partecipano a:

• congressi nazionali ed internazionali anche in veste di relatori;
• all'organizzazione di corsi di formazione ECM per medici ed operatori sanitari: infermieri, fisioterapisti, tecnici di radiologia e di laboratorio (più di 300 partecipanti alle edizioni "Stroke 2006, 2007 e 2008: Current Updates");
• audit periodici con gli altri medici specialisti;
• programmi di educazione ai "caregivers".

Nella produzione scientifica si sottolinea la presentazione di posters ai più importanti congressi nazionali sullo Stroke, e la pubblicazione di articoli su riviste nazionali ed internazionali; nella ricerca, la partecipazione a studi internazionali (PERFORM, SIST-MOST) e il coinvolgimento in nuovi approcci terapeutici sperimentali (progetto Syntesis).

Centro di Riferimento Regionale

Con delibera della Giunta Regionale Lazio la UOSD Stroke Unit è tra i 4 Centri di riferimento per l’ictus cerebrale e le malattie cerebro-vascolari (DGR n. 267/2007), secondo, nel Lazio per numero di pazienti trombolisati.

ISCHEMIA CEREBRALE TRANSITORIA (TIA)

Inquadramento Patologia

Le Ischemie Cerebrali Transitorie (TIA) sono condizioni cliniche instabili ad alto rischio di recidiva e/o di stroke maggiore. L'incidenza attuale nella popolazione è di circa 80 casi / 100mila ed i deficit focali transitori sono presenti nell'anamnesi di circa un quarto dei soggetti con ictus ischemico.

Il TIA è una vera emergenza medica, paragonabile all'angina nell'infarto miocardico ed è con questo presupposto che abbiamo ritenuto necessario identificare i pazienti a maggior rischio di Ictus ischemico applicando nel nostro Dipartimento Emergenza e Assistenza (DEA) un Percorso Clinico Assistenziale (PCA) a tutti i pazienti con recente TIA (definito come deficit neurologico focale di durata non superiore a 24 ore), arrivati in Pronto Soccorso (PS) entro le 24 ore dall'insorgenza dei sintomi, che prevede, confermata la diagnosi, l'immediata presa in carico del paziente da parte dello stroke team, la standardizzazione delle procedure clinico-diagnostiche in emergenza, il ricovero sulla base del quadro clinico e dei risultati delle indagini eseguite, l'ottimizzazione delle terapie, riducendo l'incidenza di stroke nel follow-up a 3 mesi a 2.04% rispetto ai dati riportati in letteratura che vanno dal 7% al 12% nei "outpatient clinics" del Regno Unito.

Metodica gold standard diagnostica è la Risonanza Magnetica con funzionalità delle sequenze pesate in diffusione (MR DWI), in grado di identificare lesioni ischemiche precoci; in alternativa, laddove la Risonanza Magnetica (MR) non fosse possibile, uno studio Tomografico Computerizzato (TC) multimodale perfusionale.

L’incidenza di stroke e di altri eventi vascolari a 3 mesi, inclusa la morte, è stata sensibilmente ridotta sia rispetto ai migliori risultati delle "outpatient clinics" riportati in letteratura, sia rispetto ad una Stroke Unit in un simile contesto (2.04% vs 3.5%).

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

• Stroke. Diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack. NICE 2008.

• "Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack" A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. 2008.

• Stroke Prevention and Educational Avareness Diffusion 2007 (SPREAD), frutto di una collaborazione multidisciplinare fra 18 società scientifiche e due associazioni di pazienti, esse contengono una sintesi della migliore letteratura scientifica disponibile al momento della stesura e un costante riferimento alle Linee Guida internazionali sull'ictus.

Garanzie professionali

È stata ritenuta fondamentale l'attuazione di percorsi formativi personali: 2 medici hanno acquisito il Master 2° liv. in Malattie Cerebro-Vascolari, 1 medico è specialista neurologo, 1 medico è iscritto alla Scuola di Specializzazione in Neurologia, 2 sono Istruttori certificati e attualmente in attività di Rianimazione cardio - polmonare di base ed avanzata secondo le Linee Guida correnti.

I medici sono coinvolti in numerose iniziative e progetti nazionali (Best Practice sullo Stroke Baveno 12/2007) ed internazionali (SISTS ISTR sulla trombolisi sistemica).

Il Responsabile della UOSD ha avuto incarico dall'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) di collaborazione alla stesura delle Linee Guida Nazionali sull'Ictus.

Sono inoltre docenti a corsi di aggiornamento professionale sull'ictus ischemico ed oltre alla docenza, hanno organizzato il corso di formazione "Stroke: Current updates" a cadenza annuale.

Garanzie tecnologiche

La tecnologia impiegata per la diagnosi, il laboratorio di analisi e le terapie utilizzate per lo stroke sono all'avanguardia e di elevata qualità. Tutti i pazienti sono sottoposti ad esame MR- DWI con studio Angio-MR intra/extracranica con un apparecchio Philips 1,5 Tesla NT Release 11 di ultima generazione.

Nel caso in cui non fosse possibile eseguire la MR (in pazienti portatori di protesi, pace maker, sofferenti di claustrofobia, altre difficoltà tecniche), la diagnostica è stata completata con la TC perfusionale multimodale con valutazione dei seguenti parametri:

• volume sanguigno (CBF),
• flusso ematico,
• tempo di transito (MTT).

L'esame condotto con TC multistrato (Lighspeed 16x,GE,USA) comprende l'esame basale, lo studio della perfusione cerebrale su strato selezionato (mm 10x2), l’angiografia TC vasi epiaortici (40 cc di mdc per lo studio di perfusione, 60 cc per l'angiografiaTC (vel. 4 cc/sec) e il post-processing su stazione informatica.

Garanzie organizzative

Oltre ai medici della Stroke Unit, sono direttamente coinvolti nel percorso del paziente con TIA i medici dell'urgenza e del Pronto Soccorso, i radiologi, i neuroradiologi, gli angiologi, i cardiologi ed i chirurghi vascolari, nonché tutti gli infermieri ed i tecnici di radiologia e di laboratorio.

Le fasi del percorso prevedono:

1. Accettazione e registrazione presso il Triage per il riconoscimento dei segni e sintomi di TIA ed attivazione dello Stroke team.
2. Introduzione del paziente in sala emergenza con codifica di Colore Giallo e rilievo parametri vitali, anamnesi, esame obiettivo generale; posizionamento degli accessi venosi ed esami ematochimici di routine con HGT (Emoglucotest); ECG.
3. Somministrazione dell’ABCD2 score e della scala National Istitute of Health Stroke Scale (NIHSS) per la stratificazione clinica dei pazienti a rischio.
4. Invio entro 30 minuti del paziente in sala TC. Escluse l'emorragia intracranica ed i segni precoci di ischemia, indicazione ad esame MR- DWI.
5. Ecocolordoppler TSA entro le prime ore. Nel caso di evidenza di stenosi carotidea emodinamicamente significativa (oltre il 70% del lume), il paziente è avviato alla terapia chirurgica precoce (CEA) o in alternativa a procedura di rivascolarizzazione neurointerventistica.
6. Qualora la MR DWI-ADC rilevi la presenza di minor stroke, ricovero in Stroke Unit per eseguire:
   • Esami ematici specifici (assetto lipidico, omocisteina, test emocoagulativi, screening trombofilico ecc.);
   • Ecocardiogramma transtoracico e transesofageo.
   • Prescrizione della terapia medica mirata e riconoscimento dei fattori di rischio al fine di attuare prevenzione secondaria.

La prevenzione delle trombosi venose profonde, in caso di emiparesi o emiplegia degli arti, è attuata mediante l'utilizzo di materassino antidecubito e calzari a Sistema di Compressione Sequenziale SCD Express con supporto elastico e compressione intermittente.

Accessibilità alle prestazioni

Tutti i pazienti affetti da malattie acute cerebrovascolari hanno accesso alla Stroke Unit direttamente dal PS dell'Ospedale o attraverso trasferimenti interospedalieri, entro le prime 6 ore dall'evento ischemico, così come previsto dalla citata DGR 267/2007 Regione Lazio. Tutti i pazienti sono sottoposti a follow up telefonico periodico, dopo 3 mesi dalla dimissione.

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Ricovero	UO Stroke Unit Piastra piano terra e Lancisi 1° P. attraverso il Pronto Soccorso	Immediati
Follow up	Stroke Unit	Secondo schemi previsti

Accessibilità agli operatori

Il colloquio con i medici del Reparto è previsto nei seguenti orari: tutti i giorni dalle ore 13.30 alle 14.00 e dalle 19.00 alle 20.00; i medici della Stroke Unit sono sempre disponibili in caso di urgenze.

Per ulteriori informazioni contattare:

• telefono n. 06 5555 3313 dalle 14.00 alle 15.00,
• fax *06 5555 5379,
• e-mail: cpozzessere@scamilloforlanini.rm.it, santicoli@scamilloforlanini.rm.it., gscifoni@scamilloforlanini.rm.it

Informazione e rapporti con gli utenti

Ai pazienti ed ai loro familiari, è distribuito materiale informativo sullo stroke, sul riconoscimento dei sintomi nella fase acuta dei rischi, sulle cure possibili, sulla terapia di prevenzione primaria e secondaria.

Il nostro servizio è, inoltre, direttamente coinvolto con l’Associazione onlus Associazione Lotta Contro l’Ictus Cerebrale (A.L.I.C.E.) nell'organizzazione delle giornate contro l’ictus cerebrale con visite di screening del rischio cerebrovascolare.

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Data ultima revisione	18/10/10
Numero revisione	3
A cura di	Pozzessere, Amoddeo, Zaccaro