Standard di Servizio

UOSD Studio del Flusso Coronarico

Responsabile dott. Bruno Schiavo

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Presentazione dell'Unità Operativa Semplice Dipartimentale

L'Unità Operativa Semplice Dipartimentale (UOSD) Studio del Flusso Coronarico è una struttura dedicata alla diagnostica cardiologica non invasiva con particolare riguardo alla cardiologia nucleare. La specificità risiede nell'impiego regolamentato di radionuclidi in forma non sigillata per attività diagnostica cardiologica.

L'affidamento al Dipartimento Cardiovascolare della gestione delle procedure diagnostiche di cardiologia nucleare inizia nel 1999 con l'istituzione di un Modulo interdipartimentale di attività cardiologica in Medicina nucleare e prosegue nel 2002 con l'istituzione della struttura Dipartimentale (UOSD) Studio del Flusso Coronarico, inserita nel Dipartimento Cardiovascolare, e la contestuale assegnazione di risorse umane, strumentali e strutturali.

I medici che attualmente ne fanno parte sono:

2 Cardiologi:

• Bruno Schiavo, responsabile della UOSD;
• Michele Perino, responsabile dell'organizzazione dell'assistenza all'utente nelle emergenze;

2 Medici nucleari:

• Raffaella Barone, responsabile della qualità delle indagini mediconucleari.
• Franca Maria Pau, responsabile dei percorsi diagnostici;

Il Coordinatore Tecnico del reparto:

• TSRM Massimo Rigirozzo.

Il personale del comparto consta di:

• 2 Tecnici di radiologia medica (TSRM);
• 4 Infermieri;
• 1 Infermiere generico (IG);
• 2 Ausiliari.

Le risorse umane assegnate appartengono a profili professionali congrui con i requisiti richiesti dalla normativa vigente al fine di garantire la migliore efficacia attraverso l'integrazione di competenze medico nucleari, cardiologiche, tecniche ed infermieristiche.

STUDIO DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA MEDIANTE SCINTIGRAFIA MIOCARDICA

Inquadramento

La Tomoscintigrafia miocardica perfusionale (SPET) si basa sulla rilevazione, mediante gamma-camera, delle radiazioni elettromagnetiche emesse da radiofarmaci che, somministrati per via endovenosa, si distribuiscono nel tessuto cardiaco in maniera proporzionale al flusso ematico regionale.

Tale metodica consente di valutare la riserva coronarica esprimendo l'eventuale ischemia miocardica nei termini di sede, estensione e gravità. Nello studio della perfusione miocardica la scintigrafia viene utilizzata in associazione a un test provocativo di ischemia (ecg da sforzo o somministrazione di un farmaco idoneo). Il radiofarmaco viene somministrato al massimo dello stress con successiva acquisizione delle immagini a distanza di 5-10 min (tomoscintigrafia da sforzo). In una seduta successiva viene ripetuta l'indagine con somministrazione del tracciante a riposo (tomoscintigrafia a riposo).

Nel caso di esame scintigrafico negativo dopo sforzo, non si ritiene opportuna la ripetizione dell'indagine a riposo in osservanza delle normative vigenti di radioprotezione.

Il confronto di tali immagini consente di evidenziare tre situazioni diverse:

• assenza di difetti di captazione (normalità);
• difetto di captazione nella fase di stress che scompare o si attenua a riposo (ischemia);
• difetto di captazione dopo test di provocazione che non si modifica a riposo (necrosi).

Lo studio della perfusione è integrato dalla tecnica gated-SPET, che consente un'acquisizione tomografica sincronizzata con il segnale ecg del paziente. Tale metodo consente di valutare contemporaneamente alla perfusione valutata con analisi qualitativa e semiquantitativa, anche la funzione ventricolare (frazione di eiezione, volumi ventricolari, cinetica regionale).

L'inquadramento diagnostico e il trattamento della cardiopatia ischemica rappresentano storicamente una delle attività d'eccellenza dell'Azienda San Camillo. L'attività della UOSD si inserisce in tutti i percorsi che prevedano la diagnosi di malattia, la valutazione funzionale del cardiopatico, la valutazione dell'efficacia delle procedure di rivascolarizzazione mediante l'esecuzione di indagini non invasive integrate (tomoscintigrafie cardiache e test provocativi di ischemia ergometrici o farmacologici).

Principali indicazioni

• Conferma diagnostica in sospetta malattia coronarica (CAD), soprattutto nei casi di:
  • angina atipica ed ECG dubbio;
  • angina tipica ed ECG negativo;
  • ECG positivo in assenza di dolore anginoso;
  • screening di popolazione a rischio;

• malattia coronarica, come indice prognostico, per valutazione preoperatoria, per follow-up;

• valutazione preoperatoria del rischio coronarico in caso di chirurgia extracardiaca;

• valutazione del rischio coronarico nei pazienti candidati a trapianto renale.

Linee Guida e/o Protocolli di riferimento

• ACCF/ASNC Appropriateness Criteria for Single-Photon Emission Computed Tomography Myocardial Perfusion Imaging (SPECT MPI) (2007)
• ACCF Proposed Method for Evaluating the Appropriateness of Cardiovascular Imaging (2005)
• Linee Guida procedurali della Società Italiana di Medicina Nucleare (AIMN)
• Linee Guida per il miglioramento della qualità AIMN 2004
• EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology, European Journal of Nuclear Medicine and Molecular imaging vol. 32, n. 7, July 2005.
• ANSC Imaging guidelines for nuclear cardiology procedures, J Nuclear Cardiology 2010:17:941-73
• Linee guida per l'applicazione delle norme di buona preparazione dei radiofarmaci in medicina nucleare. GU n. 274 del 23.11.2010 - Suppl. ordinario n. 259.

Garanzie

Garanzie professionali

Tutto il personale dell'Unità Operativa (UO) possiede le caratteristiche, il profilo professionale, l'esperienza e la formazione necessari per lo svolgimento delle attività operative richieste.

La UOSD Studio del Flusso Coronarico ritiene fondamentale la crescita professionale delle proprie risorse umane, programma gli ECM dei propri dirigenti medici e incentiva la partecipazione del personale non medico ai corsi di formazione aziendale per il raggiungimento delle competenze necessarie.

Le attività formative, che di norma vengono espletate tramite riunioni, convegni o corsi specialistici, hanno la funzione di istruire, documentare ed arricchire la conoscenza del personale su argomenti di particolare interesse applicativo nell'ambito della UO.

Il personale medico ha partecipato al corso "Advanced Life Support" (ALS) organizzato dall'Azienda S. Camillo Forlanini.

La rilevante esperienza di tutti gli operatori deriva in parte dagli elevati volumi prestazionali, tra i più alti in Italia, dalla complessità della casistica e dall'integrazione tra professionalità "storicamente" consolidata.

Numero utenti esaminati
Anno	Interni	Esterni	Totale
2007	1041	1239	2330
2008	1031	1144	2175
2009	898	1546	2444

Tutti gli operatori della UOSD Studio del flusso coronarico si impegnano costantemente a superare le eventuali difficoltà organizzative e burocratiche, nel rispetto della persona umana e nella costante comprensione alle necessità del paziente.

Lo stesso personale è garante del rispetto rigoroso della "privacy" e della dignità dell'individuo fornendo al contempo informazioni dettagliate ed esaurienti delle procedure diagnostiche effettuate e del loro scopo.

Garanzie tecnologiche

La struttura eroga prestazioni efficaci integrate in percorsi clinico-assistenziali coerenti con le Linee Guida emanate dalle società scientifiche e con i criteri della Evidence Based Medicine e nel rispetto della normativa vigente (d.lgs 241/00; d.lgs 187/00; l.lgs 230/95 - dpr 18571964 e d.m. collegati Ministero Sanità 3/12/1966; d.p.r. 14/1/1997). Per raggiungere tale scopo impiega strumentazione tecnologicamente adeguata, sottoposta a programmi periodici e controllati di verifica della qualità e dello stato di efficienza.

Tali controlli sono eseguiti dal fisico responsabile in collaborazione con i tecnici di radiologia del reparto e validati dal medico nucleare.

L'installazione di una nuova gammacamera (maggio 2008) a 2 teste dedicata alla diagnostica cardiologica, con caratteristiche ergonomiche e tecnologiche di avanguardia, ha implementato le garanzie tecnologiche della UOSD.

La strumentazione viene sottoposta regolarmente a controlli di qualità allo scopo di mantenere le esposizioni del paziente a livello più basso ottenibile, compatibilmente con l'ottenimento dell'informazione diagnostica richiesta.

Dopo la prova di collaudo e la successiva prova di verifica si eseguono mensilmente e annualmente controlli, detti di costanza, idonei a verificare le prestazioni funzionali della gamma camera. La periodicità dei controlli è determinata in base alla normativa vigente (art. 4 DM 14.02.97 modificato dal DM 29.12.97). In particolare, si eseguono test di uniformità e risoluzione energetica, controlli del centro di rotazione, di sensibilità di sistema e uguaglianza tra le testate.

Tutti i risultati vengono riportati sul registo dei controlli di qualità.

In caso di parametri alterati, l'attività dell'apparecchio viene sospesa il tempo necessario per gli adeguati controlli tecnici della casa costruttrice.

Garanzie organizzative

Le procedure organizzative fondamentali sono le seguenti:

• valutazione congiunta delle indagini da parte del cardiologo e del medico nucleare;
• inserimento delle indagini in un corretto percorso nell'ambito dei protocolli diagnostici e terapeutici del dipartimento;
• gestione delle liste d'attesa mediante la valutazione della programmazione delle indagini sulla base dei criteri indicati dalle Linee Guida ministeriali e regionali (urgente, urgente differibile, programmabile, sostituibile con altre metodiche non invasive);
• valutazione dell'appropriatezza delle prestazioni attraverso verifica del percorso diagnostico e terapeutico dei pazienti afferenti alla struttura (la struttura è stata individuata dall'Associazione Nazionale Cardiologi Ospedalieri - ANMCO - come referente per l'appropriatezza della Regione Lazio).

Accoglienza e registrazione

I pazienti sono accettati durante l'orario di apertura al pubblico, registrati su registro cartaceo e inseriti in un database Access 2000 comprendente il numero di Archivio, i dati anagrafici, la provenienza, la tipologia dell'esame e i dati di riferimento dell'operatore addetto all'accettazione.

In accettazione è consegnato un elaborato contenente informazioni della procedura (allegato 1).

I dati del paziente sono stampati su report di cartella clinica ove sono presenti le indicazioni all'indagine, i dati anamnestici, i risultati di indagini strumentali e di laboratorio e i dati relativi alla prova da sforzo o al test farmacologico.

Una volta espletate le pratiche di accettazione il paziente sosta, se necessario, nella sala di attesa "fredda".

Il medico compila la cartella clinica prima dell'esecuzione del test da sforzo, fornisce ulteriori spiegazioni al fine di ottenere il consenso informato (allegato 2).

Al termine dell'esecuzione dell'indagine con test provocativo si consegna al paziente un promemoria per l'esame successivo in condizioni basali.

Tutti i dati relativi all'indagine sono inseriti nel database di archivio, compresi i referti del test da sforzo e della scintigrafia.

Al paziente si rilascia un report di referto corredato di documentazione fotografica. Si conserva copia cartacea solo del referto.

Accessibilità alle prestazioni

Gli appuntamenti per i pazienti ambulatoriali sono gestiti dal CUP e dal Servizio stesso. Nel sistema di programmazione interna, i pazienti vengono suddivisi in 2 categorie in base alla obbligatoria relazione clinica dello specialista cardiologo: una ad alta (entro 20 giorni), l'altra a normale priorità d'accesso.

All'utenza viene consegnato il modulo informativo comprensivo di istruzioni sulla formulazione delle impegnative e la comunicazione al medico curante per la segnalazione delle urgenze differibili e non (allegato 3).

Su apposito registro numerato sono registrati i dati anagrafici del paziente, la data di prenotazione, il medico proponente e il tipo di urgenza, la data di appuntamento e i dati di riferimento dell'operatore responsabile.

Tipologia della prestazione	Luogo e modalità	Tempi di attesa
Visita specialistica medico nucleare (è opportuno portare le indagini eseguite in precedenza: scintigrafia, esami di laboratorio e strumentali). Tomoscintigrafia miocardica di base. Tomoscintigrafia miocardica da sforzo. ECG. ECG da sforzo	presso il CUP/RECUP regionale	6 mesi
In caso di: prestazioni urgenti	Prenotazione presso la UOSD Ospedale Forlanini, piano terra, settore H - tel.: 0655553772	20 gg.

Accessibilità agli operatori

Durante l'orario di apertura al pubblico è sempre possibile accedere agli operatori per la valutazione degli esami ambulatoriali con indicazione di urgenza differibile richiesti dal medico curante.

Al momento dell'appuntamento al CUP viene fornito all'utente un foglio istruzioni, indirizzato anche al medico curante, per inserire in un percorso più rapido gli utenti con urgenza differibile.

Orario di apertura al pubblico:

• lunedì - venerdì: 8.00 - 13.30 e 14.00 - 18.00
• sabato: 8.00 - 12.30

Tel.: 06 5870 3773

Fax: 06 5870 2573

e-mail: bschiavo@scamilloforlanini.rm.it

Informazione e rapporti con gli utenti

È necessario avvertire il paziente che:

• l'esame si esegue in 2 giornate diverse: generalmente prima lo studio da stress e successivamente quello a riposo. In caso di negatività dell'esame da stress l'esame a riposo non viene eseguito;
• è raccomandato il digiuno di 4-6 ore;
• se le indicazioni cliniche lo consentono (N.B. il paziente dovrà interpellare il cardiologo o il medico di famiglia), è necessario sospendere la terapia medica e in particolare: nitroderivati (24 ore), calcio-antagonisti (72 ore), beta-bloccanti (72 ore);

Durata complessiva dell'indagine

L'indagine completa (con test provocativo e a riposo) ha una durata totale, nelle 2 sedute, di circa 150 minuti.

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Data ultima revisione	12/10/10
Numero revisione	3
A cura di	Schiavo, Amoddeo, Nesta, Nitto